# 정상 음이온차(Normal Anion Gap, NAG) 대사성 산증의 원인으로 가장 거리가 먼 것은?

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> subject: 신장

## 문제

정상 음이온차(Normal Anion Gap, NAG) 대사성 산증의 원인으로 가장 거리가 먼 것은?

## 보기

1. 신세뇨관 산증(Renal Tubular Acidosis, RTA)
2. 설사
3. 에틸렌 글라이콜 중독(Ethylene Glycol Intoxication) **✔ 정답**
4. 탄산 탈수효소 억제제 사용
5. 염화암모늄 섭취

**정답: 3**

## 해설

에틸렌 글라이콜 중독은 대사 과정에서 옥살산 등의 유기산을 생성하여 음이온차(Anion Gap, AG)를 증가시키는 고음이온차(High AG) 대사성 산증을 유발한다. 나머지 항목들은 음이온 손실 없이 중탄산염 손실 또는 염산(HCl) 과부하로 인해 정상 AG 산증을 유발한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 대사성 산증(Metabolic Acidosis)의 감별 진단에서 핵심인 음이온차(Anion Gap, AG) 개념을 묻고 있습니다. 정상 음이온차 대사성 산증(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA)은 혈중 Cl- 농도가 상승하여 AG가 정상 범위(8-12 mEq/L)를 유지하는 산증입니다. 반면, 고음이온차 대사성 산증(High AG Metabolic Acidosis)은 혈중에 측정되지 않는 유기산(Unmeasured Anions)이 축적되어 AG가 증가하는 산증입니다.

**정답 근거 및 기전:** 정답은 ③번 에틸렌 글라이콜 중독(Ethylene Glycol Intoxication)입니다. 에틸렌 글라이콜은 간에서 알코올 탈수소효소(Alcohol Dehydrogenase)에 의해 대사되어 글리옥살산(Glyoxylic acid)과 옥살산(Oxalic acid)을 생성합니다. 이들 유기산이 혈중에 축적되면 측정되지 않는 음이온이 증가하여 AG가 상승하는 고음이온차 산증을 유발합니다. 따라서 NAGMA의 원인으로는 거리가 먼 것입니다.

**오답 분석:** 나머지 선택지들은 모두 NAGMA의 대표적인 원인입니다.

① 신세뇨관 산증(Renal Tubular Acidosis, RTA): 신장이 H+를 배설하거나 HCO3-를 재흡수하지 못해 발생하는 전형적인 NAGMA입니다.

② 설사: 장관에서 HCO3-가 풍부한 액체가 손실되어 HCO3- 농도가 감소하고, Cl- 농도가 상대적으로 증가하는 NAGMA를 유발합니다.

④ 탄산 탈수효소 억제제(Carbonic Anhydrase Inhibitor, 예: 아세타졸아마이드) 사용: 근위세뇨관에서 HCO3-의 재흡수를 억제하여 HCO3-가 소변으로 배설되는 NAGMA를 일으킵니다.

⑤ 염화암모늄(NH4Cl) 섭취: 체내에서 NH4+는 요소로 대사되고, Cl-가 남아 강산(HCl)을 형성하는 것과 같은 효과를 내어 HCl 과부하(HCl Load) 상태를 만들어 NAGMA를 유발합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성이 만성 설사와 피로감을 주소로 내원했습니다. 동맥혈 가스 분석 결과: pH 7.30, HCO3- 18 mEq/L, Na+ 140 mEq/L, Cl- 112 mEq/L, K+ 3.5 mEq/L.

**진단적 접근:** 1) AG 계산: Na+ - (Cl- + HCO3-) = 140 - (112+18) = 10 mEq/L (정상). → NAGMA 진단. 2) 병력(만성 설사)과 검사 결과(저칼륨혈)를 종합하면, 설사에 의한 NAGMA가 가장 가능성이 높습니다. 감별을 위해 소변 음이온차(Urine Anion Gap, UAG)를 측정할 수 있습니다. 설사로 인한 NAGMA는 UAG가 음성(-)인 반면, RTA(특히 제1형)는 UAG가 양성(+)입니다.

**치료 계획:** 기저 원인(설사) 치료와 함께, 중탄산염(HCO3-) 보충 요법을 고려합니다. 경구 또는 정맥 주사로 NaHCO3를 투여할 수 있습니다.

**주의사항:** NAGMA와 고AG 산증이 혼합되어 있을 수 있습니다. AG가 정상이라고 해서 무조건 NAGMA만 있는 것은 아닙니다. 델타 격차(Delta Gap)를 계산하여 혼합 산-염기 장애를 확인해야 합니다.

## 핵심 개념

- **음이온차(Anion Gap)** — 혈청 내 측정되는 주요 양이온(Na+)과 측정되는 주요 음이온(Cl-, HCO3-)의 차이로, 일반적으로 8-12 mEq/L이다. 측정되지 않는 음이온(유기산, 인산염, 단백질 등)의 양을 간접적으로 반영한다.
- **정상 음이온차 대사성 산증(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA)** — 중탄산염(HCO3-) 손실 또는 염산(HCl) 과부하로 인해 발생하며, 혈중 염화물(Cl-) 농도가 상승하여 음이온차가 정상 범위를 유지하는 대사성 산증. 설사, 신세뇨관 산증(RTA), 탄산탈수효소 억제제 등이 원인이다.
- **고음이온차 대사성 산증(High Anion Gap Metabolic Acidosis)** — 혈중에 측정되지 않는 유기산(젖산, 케톤체, 요산 등)이 축적되어 음이온차가 증가(>12 mEq/L)하는 대사성 산증. 원인은 MUDPILES(메탄올, 요독증, 당뇨병성 케톤산증, 파라알데히드, 철/이소니아지드, 젖산산증, 에틸렌 글라이콜, 살리실산염)로 암기한다.
- **신세뇨관 산증(Renal Tubular Acidosis, RTA)** — 사구체 기능은 정상이나 신세뇨관의 산 배설 또는 중탄산염 재흡수 기능에 장애가 생겨 발생하는 정상 음이온차 대사성 산증. 제1형(원위세뇨관), 제2형(근위세뇨관), 제4형(저알도스테론증)으로 분류된다.
- **델타 격차(Delta Gap)** — 관찰된 음이온차 증가분(측정 AG - 정상 AG)과 중탄산염 감소분(정상 HCO3- - 측정 HCO3-)을 비교하여 혼합된 산-염기 장애를 판단하는 지표. 두 값이 비슷하면 순수 고AG 산증, 델타 격차가 더 크면 고AG 산증 + 대사성 알칼리증, 델타 격차가 더 작으면 고AG 산증 + 정상 AG 산증이 혼합된 것을 시사한다.

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