# 58세 남성이 전신 부종과 식욕부진을 주소로 내원하였다. 환자는 3년 전부터 간경변증으로 치료 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 복수 양성. 혈액 검사: Na 128 mEq/L, K 5.5 mEq/L, HCO3- 18 mEq/L, pH 7.28, Cr 2.0 mg/dL, 알부민 2.3 g/dL. 소변 검사: Na 10 mEq/L, K 20 mEq/L, pH 6.0, TTKG 3 (감소). 위 환자의 세관기능장애 진단은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

58세 남성이 전신 부종과 식욕부진을 주소로 내원하였다. 환자는 3년 전부터 간경변증으로 치료 중이다. 혈압 110/70 mmHg, 복수 양성. 혈액 검사: Na 128 mEq/L, K 5.5 mEq/L, HCO3- 18 mEq/L, pH 7.28, Cr 2.0 mg/dL, 알부민 2.3 g/dL. 소변 검사: Na 10 mEq/L, K 20 mEq/L, pH 6.0, TTKG 3 (감소). 위 환자의 세관기능장애 진단은?

## 보기

1. Fanconi 증후군
2. 원위 세뇨관 산증
3. 근위 세뇨관 산증
4. IV형 세뇨관 산증 **✔ 정답**
5. 급성 세뇨관 괴사

**정답: 4**

## 해설

고칼륨혈증, 정상 음이온 gap 대사성 산증, TTKG 감소(

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경변증과 복수를 가진 환자에서 나타나는 전형적인 IV형 세뇨관 산증(Type 4 RTA)입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 간경변증과 복수로 인한 유효 순환 혈액량 감소 상태입니다. 검사 결과는 고칼륨혈증(K 5.5 mEq/L)과 정상 음이온 간격 대사성 산증(pH 7.28, HCO3- 18 mEq/L)을 보입니다. 핵심적인 소변 검사 소견은 TTKG 3 (감소)로, 이는 칼륨 배설 기능이 저하되어 있음을 의미합니다. 이러한 소변 나트륨 감소, 고칼륨혈, 산증의 조합은 저알도스테론혈증(Hypoaldosteronism)에 의한 IV형 RTA의 특징입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! IV형 RTA는 알도스테론(Aldosterone)의 분비 부족 또는 말초 저항성으로 인해 발생합니다. 알도스테론은 원위 세뇨관에서 나트륨 재흡수와 칼륨/수소 이온 분비를 촉진합니다. 알도스테론이 부족하면 나트륨 재흡수가 감소하고, 칼륨과 수소 이온 배설이 저하됩니다. 이로 인해 **고칼륨혈증**이 발생하고, 고칼륨혈증은 신장에서 암모니아 생성과 수소 이온 배설을 억제하여 **정상 음이온 간격 대사성 산증**을 유발합니다. TTKG 감소는 칼륨 배설 능력 저하를 직접적으로 반영하는 지표입니다. 이 환자의 경우, 간경변증으로 인한 유효 혈액량 감소가 레닌-알도스테론 시스템을 활성화시켜야 하지만, 오히려 감별 포인트! 간 질환 자체가 알도스테론 대사를 장애시키고, 이차적으로 고레닌혈증에 대한 부신의 반응이 둔해져 저알도스테론혈증이 발생할 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 58세 남성, 간경변증 병력 3년. 주소는 전신 부종과 식욕부진. 신체검진에서 복수 양성. 혈액 검사상 저나트륨혈, 고칼륨혈, 대사성 산증, 신기능 저하, 저알부민혈증이 확인됨. 소변 검사에서 나트륨 배설이 매우 낮고(10 mEq/L), TTKG가 감소(3)되어 있음.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 1) 혈청 전해질과 동맥혈 가스 분석으로 대사성 산증과 고칼륨혈 확인. 2) 소변 음이온 간격(UAG) 또는 소변 나트륨을 확인하여 정상 음이온 간격 대사성 산증을 확인. 3) TTKG 계산으로 원위 세뇨관의 칼륨 배설 능력 평가. 4) 혈청 레닌, 알도스테론 수치 측정(이 경우 저알도스테론혈증을 확인할 것).

**치료 계획 (Management Plan)**: 1) **고칼륨혈 교정**: 급성일 경우 칼슘 글루코네이트, 인슐린+글루코스, 베타2 작용제 흡입, 나트륨 폴리스티렌 설포네이트 경구/관장. 2) **근본 치료**: 알도스테론 대체 요법(플루드로코르티손). 그러나 이 환자처럼 간경변증과 복수가 있는 경우, 플루드로코르티손은 나트륨 저류를 악화시켜 복수를 증가시킬 수 있으므로 매우 신중하게 사용해야 합니다. 대안으로 루프 이뇨제(Loop diuretic, 푸로세마이드)를 사용하여 칼륨 배설을 촉진하고 고칼륨혈과 부종을 동시에 관리할 수 있습니다. 3) **식이 조절**: 칼륨 제한 식이.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 간경변 환자에게 플루드로코르티손을 사용할 때는 체액 과부하와 저나트륨혈 악화 위험이 큽니다. 반드시 체중과 전해질을 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한, 이뇨제 사용 시 신기능과 전해질을 자주 확인해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "간경변 환자에서 고칼륨혈 + 산증이 보이면 IV형 RTA를 먼저 생각해요. TTKG는 칼륨 배설 지표로, 정상은 5-15, 알도스테론 작용이 떨어지면 3 이하로 감소합니다. 암기법: 'IV형 RTA는 고칼륨(High K), 저알도(Low Aldo)'라고 외우세요!"

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