# 70세 여성이 구역, 구토, 의식 변화를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 2년 전부터 리튬을 복용 중이며, 최근 설사가 있었다고 한다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 95회/분. 혈액 검사: Na 150 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cr 2.5 mg/dL, 리튬 농도 2.5 mEq/L (독성 범위). 소변 검사: 비중 1.005, 삼투압 200 mOsm/kg. 물 제한 검사 및 DDAVP 투여는 아래와 같다. 위 환자의 신장 기능장애 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220934  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

70세 여성이 구역, 구토, 의식 변화를 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 2년 전부터 리튬을 복용 중이며, 최근 설사가 있었다고 한다. 혈압 100/65 mmHg, 맥박 95회/분. 혈액 검사: Na 150 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cr 2.5 mg/dL, 리튬 농도 2.5 mEq/L (독성 범위). 소변 검사: 비중 1.005, 삼투압 200 mOsm/kg. 물 제한 검사 및 DDAVP 투여는 아래와 같다. 위 환자의 신장 기능장애 진단은?

물 제한 검사: 소변 삼투압 250 mOsm/kg. DDAVP 투여 후: 소변 삼투압 270 mOsm/kg (반응 불량)

## 보기

1. 중추성 요붕증
2. 신성 요붕증 **✔ 정답**
3. 삼투압성 이뇨
4. IV형 세뇨관 산증
5. 급성 세뇨관 괴사

**정답: 2**

## 해설

장기간 리튬 사용은 집합관의 aquaporin-2 발현을 감소시켜 신성 요붕증을 유발한다. DDAVP에 대한 불량한 반응이 진단을 확인한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 리튬(Lithium) 장기 복용 후 신성 요붕증(Nephrogenic Diabetes Insipidus, NDI)을 보이는 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: 환자는 리튬 독성(농도 2.5 mEq/L)과 함께 고나트륨혈증(Na 150 mEq/L), 의식 변화, 구역/구토를 보입니다. 핵심은 Pathognomonic! 낮은 소변 삼투압(200 mOsm/kg)과 낮은 비중(1.005)을 보이면서도 DDAVP(데스모프레신) 투여 후 소변 삼투압이 270 mOsm/kg으로 미미하게만 상승(반응 불량)한 점입니다. 이는 항이뇨호르몬(Antidiuretic Hormone, ADH)에 대한 신장의 반응이 손상되었음을 의미하며, 신성 요붕증을 확진합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: 핵심! 리튬은 집합관 주세포(Principal cell)의 aquaporin-2 수용체 발현을 억제하고, ADH에 대한 신장의 반응을 차단합니다. 이로 인해 물 재흡수가 불가능해져 희석된 다량의 소변이 배출됩니다. 물 제한 검사에서도 농축 능력이 떨어지고(250 mOsm/kg), 외인성 ADH(DDAVP) 투여에도 반응이 미약한 것이 감별 포인트! 중추성 요붕증(ADH 분비 부족)과 구분되는 결정적 소견입니다. 중추성 요붕증이라면 DDAVP 투여 후 소변 삼투압이 명확히 증가합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 70세 여성, 리튬(양극성 장애 치료제)을 2년간 복용 중. 설사(탈수 유발 인자) 후 구역, 구토, 의식 변화로 내원. 혈압이 약간 낮고(100/65 mmHg), 혈청 나트륨이 현저히 높음(150 mEq/L).

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 1) 혈청 전해질(고나트륨혈증 확인) -> 2) 소변 삼투압 및 비중 측정(희석뇨 확인) -> 3) 물 제한 검사(자체 농축 능력 평가) -> 4) DDAVP(데스모프레신) 자극 검사(중추성 vs 신성 감별). 본 증례는 이 검사 흐름을 완벽히 따릅니다.

**치료 계획 (Management Plan)**: 1) **급성기**: 수액 요법으로 서서히 고나트륨혈증 교정(너무 빠른 교정은 뇌부종 위험). 2) **근본 치료**: 리튬 중단 또는 용량 조절. 3) **신성 요붕증 대증 치료**: 티아지드 계 이뇨제(히드로클로로티아지드)나 비스테로이드성 소염진통제(인도메타신)를 사용하여 사구체 여과율을 감소시켜 원위 세뇨관으로 가는 나트륨과 물의 양을 줄이는 전략을 씁니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 고나트륨혈증 교정 시 속도는 24시간 내 10-12 mEq/L 이하, 48시간 내 18 mEq/L 이하로 서서히 해야 합니다. 급속 교정은 치명적인 뇌부종과 탈수초 증후군을 유발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **신성 요붕증 (Nephrogenic Diabetes Insipidus)** — 항이뇨호르몬(ADH)에 대한 신장의 반응성이 저하되어 집합관에서 물의 재흡수가 일어나지 않아 희석된 다량의 소변이 배출되는 상태. 리튬, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증, 신우신염 등이 원인이 됨.
- **중추성 요붕증 (Central Diabetes Insipidus)** — 시상하부나 뇌하수체 후엽의 손상으로 인해 항이뇨호르몬(ADH)의 분비 자체가 부족해 발생하는 요붕증. 두부 외상, 뇌수술, 뇌종양, 뇌염 등이 원인. DDAVP 투여에 반응良好.
- **DDAVP (데스모프레신) 자극 검사** — 중추성 요붕증과 신성 요붕증을 감별하는 검사. 합성 ADH인 DDAVP를 투여한 후 소변 삼투압의 변화를 관찰한다. 중추성은 소변 삼투압이 현저히 증가하고, 신성은 증가가 미미하거나 없음.
- **Aquaporin-2** — 집합관 주세포의 관막면(Apical membrane)에 위치한 수분 통로 단백질. ADH는 이 통로를 세포막에 삽입시켜 물의 재흡수를 촉진한다. 리튬은 이 AQP2의 발현과 막 삽입을 억제함.
- **고나트륨혈증** — 혈청 나트륨 농도가 145 mEq/L 이상인 상태. 물 손실(요붕증, 발한, 호흡)이 나트륨 손실보다 많을 때 발생. 신경학적 증상(의식 변화, 경련)을 유발하며, 서서히 교정해야 함.

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