# 64세 남성이 최근 2주간 소변량 감소와 부종을 주소로 내원했다. 조영제를 사용한 CT를 촬영한 지 3일째다. 활력징후는 혈압 155/95 mmHg, 맥박 88회/분이다. 하지 부종이 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 소변검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220910  
> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

64세 남성이 최근 2주간 소변량 감소와 부종을 주소로 내원했다. 조영제를 사용한 CT를 촬영한 지 3일째다. 활력징후는 혈압 155/95 mmHg, 맥박 88회/분이다. 하지 부종이 있다. 혈액검사는 아래와 같다. 소변검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

혈액검사: BUN 68 mg/dL, Cr 4.5 mg/dL (baseline 1.2 mg/dL), Na 138 mEq/L, K 5.5 mEq/L, 소변검사: 소변 Na 45 mEq/L, FENa 2.5%, 갈색 과립원주

## 보기

1. 조영제 유발 급성 세뇨관괴사 **✔ 정답**
2. 급성 간질성 신염
3. 신전성 급성 신손상
4. 급성 사구체신염
5. 신후성 급성 신손상

**정답: 1**

## 해설

조영제 사용 후 발생한 급성 신손상(Cr 상승 >0.3 mg/dL), 높은 소변 Na(>40 mEq/L), FENa >1%, 갈색 과립원주는 조영제 유발 급성 세뇨관괴사의 전형적 소견이다. 조영제는 신독성과 신혈관 수축을 유발하여 ATN을 일으킨다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 조영제를 사용한 CT 촬영 후 3일째에 Cr 4.5 mg/dL (기저치 1.2 mg/dL에서 급격히 상승)와 함께 소변량 감소, 부종을 보이는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) 환자입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 핵심 단서는 Pathognomonic! 갈색 과립원주(Muddy brown granular casts)의 존재입니다. 이는 급성 세뇨관괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)의 매우 특징적인 소견입니다. 조영제 사용 후 발생했으며, FENa 2.5% (>1%)와 소변 Na 45 mEq/L (>40 mEq/L)은 신장 자체의 손상(내인성 AKI)을 시사하는 고삼투성 소변 소견입니다. 따라서, 조영제가 원인이 된 조영제 유발 급성 세뇨관괴사(Contrast-induced Acute Tubular Necrosis)가 가장 적절한 진단입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 조영제는 직접적인 세뇨관 독성과 신혈관 수축을 일으켜 ATN을 유발합니다. 이로 인해 신장의 농축 능력이 떨어져 감별 포인트! 신전성 AKI와 달리 FENa >1%와 높은 소변 Na를 보입니다. 갈색 과립원주는 괴사한 세뇨관 상피세포가 응집되어 형성되므로, ATN을 확진하는 강력한 증거가 됩니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 64세 남성, 조영제 CT 후 3일째. 주소: 소변량 감소, 하지 부종. 활력징후: 고혈압. 검사: Cr 급격 상승, 고칼륨혈증, FENa 2.5%, 소변 Na 45 mEq/L, 소변 현미경 검사에서 갈색 과립원주 확인.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 소변 검체의 현미경 검사(Urinalysis with microscopy) - 갈색 과립원주 발견이 진단의 열쇠.
2. **확진 검사:** 특별한 조직 검사 없이 임상 소견과 검사 소견(FENa, 소변 Na, 소변 현미경)으로 ATN 진단 가능. 필요 시 신장 초음파로 구조적 이상 배제.

**치료 계획:**
1. **원인 제거:** 향후 조영제 사용 시 각별한 주의 (충분한 수화, N-acetylcysteine 고려).
2. **보존적 치료:** 수액 공급 조절(과부하 주의), 전해질 이상(고칼륨혈증) 교정, 이뇨제 사용은 일반적으로 권장되지 않음.
3. **신대체 요법:** 약물로 조절되지 않는 고칼륨혈증, 대사성 산증, 심한 과부하, 요독증 증상이 나타나면 혈액투석(Hemodialysis) 고려.

**주의사항:** 조영제 유발 신병증(Contrast-induced Nephropathy, CIN)의 위험 인자(고령, 기존 만성 신장병, 당뇨, 심부전 등)가 있는 환자에서는 조영제 사용 전 예방적 수화 요법이 필수적입니다.

## 핵심 개념

- **급성 세뇨관괴사 (Acute Tubular Necrosis, ATN)** — 신장의 세뇨관 상피세포가 허혈 또는 독성 물질에 의해 손상받아 괴사에 이르는 상태. 조영제, 항생제, 허혈 등이 주요 원인이며, FENa >1%, 갈색 과립원주가 특징적 소견.
- **FENa (Fractional Excretion of Sodium, 나트륨 분획 배설률)** — 소변으로 배설된 나트륨의 비율을 계산하여 급성 신손상의 원인을 감별하는 데 사용. 신전성 AKI는 1%가 일반적.
- **갈색 과립원주 (Muddy Brown Granular Casts)** — 급성 세뇨관괴사(ATN)에서 매우 특징적으로 나타나는 소변 원주. 괴사한 세뇨관 상피세포와 세포 찌꺼기가 응집되어 갈색을 띠고 과립 모양으로 관찰됨.
- **조영제 유발 신병증 (Contrast-Induced Nephropathy, CIN)** — 조영제 투여 후 48-72시간 이내에 발생하는 급성 신손상. 혈청 크레아티닌이 기저치보다 0.5 mg/dL 이상 또는 25% 이상 상승하는 것으로 정의. ATN의 가장 흔한 원인 중 하나.
- **신전성 급성 신손상 (Prerenal Acute Kidney Injury)** — 신장 자체의 손상 없이 신장으로 가는 혈류 감소(탈수, 출혈, 심장 박출량 감소)로 인해 발생하는 AKI. 신장의 농축 능력이 유지되어 FENa

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