# 44세 여성이 근육 쇠약감과 다뇨를 주소로 내원했다. 특이 과거력은 없다. 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 78회/분이다. 혈액검사는 아래와 같다. 소변검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

44세 여성이 근육 쇠약감과 다뇨를 주소로 내원했다. 특이 과거력은 없다. 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 78회/분이다. 혈액검사는 아래와 같다. 소변검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

혈액검사: Na 140 mEq/L, K 2.5 mEq/L, Cl 115 mEq/L, HCO3 16 mEq/L, pH 7.28, Anion gap 9 mEq/L, 소변검사: pH 6.8, K 60 mEq/L

## 보기

1. 신세뇨관산증 1형
2. 신세뇨관산증 2형 **✔ 정답**
3. 신세뇨관산증 4형
4. 당뇨병성 케톤산증
5. 설사 관련 산증

**정답: 2**

## 해설

정상 anion gap 대사성 산증, 저칼륨혈증, 높은 소변 K, 높은 혈청 Cl은 근위 신세뇨관산증(2형)을 시사한다. 2형 RTA는 근위 세뇨관의 HCO3 재흡수 장애로 발생하며, HCO3 소실로 저칼륨혈증이 동반된다. 소변 pH

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 저칼륨혈증(Hypokalemia, K 2.5 mEq/L)과 정상 음이온 차이 대사성 산증(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, AG 9 mEq/L)을 동시에 보입니다. 핵심! 정상 음이온 차이 대사성 산증의 원인 중, 저칼륨혈증이 동반되고 소변 pH가 6.8로 비교적 높은(산성화되지 않은) 경우는 신세뇨관산증(Renal Tubular Acidosis, RTA)를 강력히 시사합니다.

**진단 근거:** 혈액 검사에서 Cl 115 mEq/L로 고염소혈증(Hyperchloremia)이 있고, HCO3가 감소하여 정상 음이온 차이 산증을 보입니다. 소변 pH 6.8은 신장이 적절하게 산을 배출하지 못하고 있음을 의미합니다(비정상적으로 높은 소변 pH). 또한 소변 K 배설이 60 mEq/L로 증가해 있어, 저칼륨혈증의 원인이 신장에서의 K 손실임을 알 수 있습니다. 이러한 소견(정상 AG 산증 + 저칼륨혈증 + 높은 소변 pH + 높은 소변 K)은 근위 신세뇨관산증(Proximal RTA, Type 2)의 전형적인 소견입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 44세 여성, 근육 쇠약감(저칼륨혈증의 전형적 증상)과 다뇨를 주소로 내원. 활력징후는 안정적. 혈청 K 2.5 mEq/L, HCO3 16 mEq/L, AG 9 mEq/L, 소변 pH 6.8, 소변 K 60 mEq/L.

**진단적 접근:**
1.  **초기 검사:** 동맥혈 가스분석(ABGA), 기본 혈청 전해질(Na, K, Cl, HCO3), 음이온 차이 계산, 소변 검사(소변 pH, 소변 전해질).

2.  **확진 검사:** RTA의 유형을 구분하기 위한 염화암모늄 부하 시험(Ammonium chloride loading test) 또는 나트륨중탄산염 부하 시험(Sodium bicarbonate loading test). 2형 RTA의 경우, HCO3 보충 후 소변 중 HCO3 분획이 급격히 증가합니다.

**치료 계획:**
1.  **저칼륨혈증 교정:** 경구 또는 정맥 내 칼륨 보충.

2.  **산증 교정:** 중탄산염 보충(Alkali therapy). 2형 RTA는 HCO3 손실량이 많아(근위 재흡수 장애) 1형보다 더 많은 양의 중탄산염이 필요할 수 있습니다(예: 하루 10-15 mEq/kg).

3.  **기저 원인 탐색:** 다발성 골수종, 약물(아세타졸라마이드, 테노포비르 등), Fanconi 증후군, 낭성 신장 질환 등을 배제.

**주의사항:** 중탄산염 보충 시 저칼륨혈증이 악화될 수 있으므로(K가 세포 내로 이동), **반드시 칼륨을 먼저 보충하거나 동시에 교정**해야 합니다.

## 핵심 개념

- **신세뇨관산증 (Renal Tubular Acidosis, RTA)** — 신세뇨관의 산 배설 또는 중탄산염 재흡수 기능 장애로 인해 발생하는 정상 음이온 차이 대사성 산증. 주요 유형으로 근위(2형), 원위(1형), 고칼륨혈성(4형)이 있음.
- **정상 음이온 차이 대사성 산증 (Normal Anion Gap Metabolic Acidosis)** — 혈청 음이온 차이(AG)가 정상 범위인 대사성 산증. 원인은 HCO3의 손실(설사, RTA) 또는 HCl의 축적(염화암모늄 투여 등)으로, 고염소혈증이 동반됨.
- **근위 신세뇨관산증 (Proximal RTA, Type 2)** — 근위 세뇨관의 중탄산염 재흡수 장애가 주된 문제. HCO3의 신장적 손실로 인해 저칼륨혈증이 두드러지며, Fanconi 증후군(포도당뇨, 인산뇨, 아미노산뇨)을 동반할 수 있음.
- **음이온 차이 (Anion Gap, AG)** — 혈청에서 측정된 양이온(Na)과 음이온(Cl + HCO3)의 차이로 계산(AG = Na - (Cl + HCO3)). 정상 범위는 약 8-12 mEq/L. 대사성 산증의 원인을 감별하는 데 필수적.
- **저칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 3.5 mEq/L 미만인 상태. 원인은 섭취 부족, 비신장성 손실(설사), 신장성 손실(RTA, 이뇨제, 1차/2차 알도스테론증) 등. 근육 쇠약, 부정맥, 다뇨를 유발할 수 있음.

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