# 78세 여성이 낙상 후 대퇴골 골절로 입원했다. 수술 후 3일째 되는 날 의식이 혼미해졌다. 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 90회/분이다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 저나트륨혈증 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

78세 여성이 낙상 후 대퇴골 골절로 입원했다. 수술 후 3일째 되는 날 의식이 혼미해졌다. 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박 90회/분이다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 저나트륨혈증 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

혈액검사: Na 120 mEq/L, K 4.0 mEq/L, 혈장 삼투압 252 mOsm/kg, 소변 삼투압 480 mOsm/kg, 소변 Na 65 mEq/L, 통증 점수 8/10

## 보기

1. SIADH **✔ 정답**
2. 심인성 다음증
3. 저혈량증
4. 부신기능저하증
5. 갑상선기능저하증

**정답: 1**

## 해설

수술 후 통증이 있는 환자에서 정상 혈량 상태의 저나트륨혈증, 농축된 소변(>100 mOsm/kg), 높은 소변 Na(>40 mEq/L)는 SIADH를 시사한다. 수술, 통증, 마약성 진통제는 비삼투압성 ADH 분비를 자극하는 흔한 원인이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 수술 후 발생한 심한 저나트륨혈증(Na 120 mEq/L)을 보입니다. 핵심은 혈액검사 결과를 통해 저나트륨혈증의 원인을 감별하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 낙상 후 대퇴골 골절 수술을 받았고, 통증 점수가 높습니다(8/10). 혈액검사에서 혈장 삼투압 252 mOsm/kg은 **정상 범위**이므로, 이는 저삼투압성 저나트륨혈(Hypotonic Hyponatremia)입니다. 여기서 감별의 키는 소변 삼투압과 소변 나트륨 농도입니다. 소변 삼투압(480 mOsm/kg)과 소변 Na(65 mEq/L)가 모두 높게 나왔습니다. 이는 신장이 여전히 소변을 농축시키고 있으며, 나트륨을 보유하고 있음을 의미합니다. 활력징후상 혈압과 맥박이 안정적이므로 현저한 저혈량증(Hypovolemia)은 아닙니다. 이러한 소견(정상 혈량, 저삼투압성 저나트륨혈, 농축된 소변, 높은 소변 Na)은 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH)의 전형적인 소견입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! SIADH는 항이뇨호르몬(ADH, Vasopressin)이 혈장 삼투압에 관계없이 지속적으로 분비되어 신장의 집합관에서 물의 재흡수를 증가시키는 상태입니다. 이로 인해 혈액이 희석되어 저나트륨혈이 발생합니다. 수술, 통증, 스트레스, 특정 약물(마약성 진통제 포함), 폐 질환 등은 ADH의 비삼투압성 분비를 유발하는 흔한 원인입니다. 이 환자의 경우, 대퇴골 골절 수술과 심한 통증이 SIADH의 명백한 유발 인자로 작용했습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 78세 여성, 낙상 후 대퇴골 골절 상태로 ORIF(개방정복내고정술) 수술 후 3일째. 통증 조절 중이나 통증 점수 8/10으로 통증이 심함. 갑자기 의식이 혼미해짐.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 활력징후 확인, 신경학적 검진, 전해질 검사(본 증례에서 이미 시행됨).
2. **확진을 위한 검사:** 혈장 삼투압, 소변 삼투압, 소변 나트륨 측정은 저나트륨혈 감별에 필수적입니다. 본 증례의 결과로 SIADH가 강력히 의심됩니다.
3. **추가 검사:** 갑상선기능(TFT), 부신기능(코르티솔, ACTH) 검사는 다른 원인을 배제하기 위해 시행할 수 있으나, 급성기 관리보다는 후속 조치입니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **1차 치료 (급성기):** 중증(Na < 125 mEq/L)이며 신경학적 증상(의식 혼미)이 동반되었으므로, 고장성 식염수(3% Saline)를 이용한 **제한적이고 조심스러운 나트륨 교정**이 필요합니다. 목표는 첫 24시간 동안 혈청 Na 상승을 8-10 mEq/L 이내, 첫 48시간 동안 18 mEq/L 이내로 제한하여 삼투압성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)을 예방하는 것입니다.
2. **근본 원인 제거:** 통증 조절을 적극적으로 합니다. 마약성 진통제가 SIADH를 악화시킬 수 있으니 주의합니다.
3. **수분 제한:** 급성 증상이 호전된 후에는 하루 수분 섭취량을 800-1000 mL로 제한하는 것이 기본 치료입니다.
4. **약물 치료:** 수분 제한에 반응하지 않거나 지속되는 경우, 데메클로사이클린(Demeclocycline)이나 바프타(Vaptans, 토립탄 등)를 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
⚠️ **급속한 나트륨 교정은 절대 금기!** 삼투압성 탈수초 증후군을 유발하여 영구적인 신경학적 손상을 초래할 수 있습니다.
⚠️ SIADH 진단을 내리기 전에 부신기능저하증과 갑상선기능저하증을 반드시 배제해야 합니다. 이들은 특이 치료(스테로이드, 갑상선호르몬)가 필요하기 때문입니다.

레지던트 선배의 팁
"수술 후 갑자기 의식이 나빠지면 '저나트륨혈'을 항상 의심해봐야 해요. 특히 고령 환자, 통증이 심한 환자, 마약성 진통제를 쓰는 환자에서 SIADH는 정말 흔합니다. 혈액검사 보고서에서 '삼투압'과 '소변 Na'를 찾는 습관을 들이세요. 소변 삼투압이 100보다 크고, 소변 Na가 40보다 크면 SIADH를 먼저 생각하세요!"

## 핵심 개념

- **항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군** — 혈장 삼투압에 관계없이 항이뇨호르몬(ADH)이 지속적으로 분비되어 물의 과도한 재흡수를 유발하고, 이로 인해 정상 혈량 상태의 저삼투압성 저나트륨혈을 일으키는 증후군. 수술, 통증, 약물, 폐 질환 등이 원인이 될 수 있음.
- **저삼투압성 저나트륨혈 (Hypotonic Hyponatremia)** — 혈청 나트륨 농도가 낮으면서(
- **삼투압성 탈수초 증후군 (Osmotic Demyelination Syndrome)** — 만성 저나트륨혈을 너무 빠르게 교정할 때 발생할 수 있는 중추신경계 합병증. 뇌교(Pons)에 발생하면 중앙수뇌염(Central Pontine Myelinolysis)이라고 함. 신경학적 악화, 마비, 연하곤란 등을 유발할 수 있음.
- **소변 삼투압 (Urine Osmolality)** — 소변 내 용질 농도를 나타내는 지표. 저나트륨혈 감별에 필수적. SIADH에서는 신장이 ADH의 영향을 받아 물을 보존하므로 소변 삼투압이 비정상적으로 높음(일반적으로 >100 mOsm/kg, 종종 혈장 삼투압보다 높음).
- **소변 나트륨 (Urine Sodium)** — 신장의 나트륨 배설 상태를 반영하는 지표. SIADH나 부신기능저하증에서는 높고(>40 mEq/L), 저혈량성 저나트륨혈이나 심인성 다음증에서는 낮음(

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