# 70세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 소세포폐암으로 치료 중이다. 활력징후는 혈압 120/75 mmHg, 맥박 80회/분이다. 부종은 없고 피부 긴장도는 정상이다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 신장

## 문제

70세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 소세포폐암으로 치료 중이다. 활력징후는 혈압 120/75 mmHg, 맥박 80회/분이다. 부종은 없고 피부 긴장도는 정상이다. 혈액검사는 아래와 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

혈액검사: Na 118 mEq/L, K 4.1 mEq/L, 혈장 삼투압 248 mOsm/kg, 소변 삼투압 520 mOsm/kg, 소변 Na 80 mEq/L, BUN 12 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL

## 보기

1. SIADH **✔ 정답**
2. 심부전
3. 간경변증
4. 부신기능저하증
5. 신증후군

**정답: 1**

## 해설

소세포폐암 환자에서 정상 혈량 상태의 저나트륨혈증, 높은 소변 삼투압(>100 mOsm/kg), 높은 소변 Na(>40 mEq/L)는 SIADH의 전형적 소견이다. 부종이 없고 신기능이 정상이며, 소세포폐암은 SIADH의 가장 흔한 원인 중 하나다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 소세포폐암(Small Cell Lung Cancer) 환자로, 심한 저나트륨혈증(Na 118 mEq/L)과 의식 저하를 보입니다. 핵심은 검사 결과를 통해 저나트륨혈증(Hyponatremia)의 원인을 감별하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis)**: Pathognomonic! 소세포폐암은 부적절한 항이뇨호르몬 분비 증후군(SIADH)의 가장 흔한 원인입니다. 진단은 다음 기준을 충족해야 합니다: 1) 저혈장 삼투압(248 mOsm/kg), 2) 정상 혈량 상태(부종 없음, BUN/Cr 정상), 3) **높은 소변 삼투압**(>100 mOsm/kg, 본 사례 520 mOsm/kg), 4) **높은 소변 나트륨**(>40 mEq/L, 본 사례 80 mEq/L). 이 환자는 모든 조건을 만족하므로 SIADH가 가장 적절한 진단입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**: SIADH는 항이뇨호르몬(ADH)이 혈장 삼투압에 관계없이 지속적으로 분비되어 신장에서 자유수를 재흡수하게 만듭니다. 이로 인해 혈액이 **희석**되어 저나트륨혈증이 발생하고, 체액량은 정상이지만 소변은 농축된 상태(높은 삼투압)를 유지하게 됩니다. 소세포폐암 세포는 종종 ADH를 이소성 분비(Ectopic Secretion)하여 이 상태를 유발합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 70세 남성, 소세포폐암 병력. 주소는 의식 저하. 활력징후와 신체검진상 혈량 감소나 과부하의 증거(부종 없음, 피부 긴장도 정상)가 없습니다.

**진단적 접근**: 저나트륨혈증 환자에서 가장 먼저 **혈장 삼투압**을 측정합니다. 저삼투압성 저나트륨혈증(본 사례)인 경우, 다음 단계는 **체액 상태 평가**입니다. 혈량 정상, 소변 삼투압 높음(>100), 소변 Na 높음(>40)의 삼박자를 갖추면 SIADH를 강력히 의심합니다. 종양 병력이 이를 뒷받침합니다.

**치료 계획**: 1) **원인 치료**: 기저 소세포폐암에 대한 항암 치료. 2) **수분 제한**: 증상이 없는 경증의 경우 일일 수분 섭취를 800-1000 mL로 제한합니다. 3) **중증/증상성 치료**: 본 사례처럼 의식 저하가 있는 중증 경우에는 고장성 식염수(Hypertonic Saline, 3%)를 매우 신중하게 정맥 주입합니다. **주의**: 나트륨 보정 속도가 너무 빠르면 교뇌탈수초증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)을 유발할 수 있어, 첫 24시간 내 혈청 나트륨 상승은 10 mEq/L 이하, 48시간 내 18 mEq/L 이하로 제한해야 합니다.

**레지던트 선배의 팁**: "저나트륨혈증 문제는 '체액 상태' 판단이 핵심이에요. 부종 있으면 과부하(심부전, 간경변, 신증후군), 건조하면 저혈량(구토, 이뇨제, 부신기능저하), 아무것도 없으면 정상 혈량(SIADH)으로 먼저 접근하세요. 암 환자 + 정상 혈량 + 소변 농축 = SIADH는 거의 정답입니다!"

## 핵심 개념

- **SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion)** — 혈장 삼투압에 관계없이 항이뇨호르몬(ADH)이 지속적으로 분비되어 저나트륨혈증, 소변 삼투압 상승, 정상 혈량 상태를 특징으로 하는 증후군. 소세포폐암이 가장 흔한 원인.
- **저삼투압성 저나트륨혈증 (Hypotonic Hyponatremia)** — 혈장 삼투압이 정상(285-295 mOsm/kg)보다 낮은 상태에서 발생하는 저나트륨혈증. SIADH, 심부전, 간경변, 이뇨제 등 대부분의 임상적 저나트륨혈증이 이에 속함.
- **소변 삼투압 (Urine Osmolality)** — 소변 내 용질 농도를 나타내는 지표. SIADH 진단에서 핵심이며, 혈장 삼투압이 낮은데도 불구하고 소변 삼투압이 100 mOsm/kg 이상으로 비정상적으로 높게 유지되는 것이 특징.
- **교뇌탈수초증후군 (Osmotic Demyelination Syndrome)** — 만성 저나트륨혈증을 가진 환자에서 나트륨 보정 속도가 너무 빠를 때 발생할 수 있는 심각한 합병증. 뇌교(Pons)를 포함한 수초 탈락으로 인해 연하곤란, 마비, 의식 변화 등을 유발.
- **이소성 호르몬 분비 (Ectopic Hormone Secretion)** — 정상적으로 호르몬을 분비하지 않는 조직(주로 악성 종양)에서 호르몬을 분비하는 현상. 소세포폐암의 SIADH(ADH 분비), 편평세포폐암의 고칼슘혈증(PTHrP 분비) 등이 대표적 예시.

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