# 55세 남자가 급성 B형 간염으로 진단되어 입원했다. 혈액검사에서 AST 1,500 IU/L, ALT 1,800 IU/L, Total Bilirubin 5.0 mg/dL, Prothrombin Time (INR) 2.5로 연장되어 있다. 이 환자에게 전격성 간부전을 의심하고 응급 상황으로 간주해야 하는 결정적인 소견은?

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> language: ko  
> subject: 간담췌

## 문제

55세 남자가 급성 B형 간염으로 진단되어 입원했다. 혈액검사에서 AST 1,500 IU/L, ALT 1,800 IU/L, Total Bilirubin 5.0 mg/dL, Prothrombin Time (INR) 2.5로 연장되어 있다. 이 환자에게 전격성 간부전을 의심하고 응급 상황으로 간주해야 하는 결정적인 소견은?

## 보기

1. AST 수치가 1,000 IU/L 이상인 경우
2. 황달이 발생한 경우
3. 의식 변화 (혼수, 기면 등) **✔ 정답**
4. Prothrombin Time (INR)이 2.0 이상으로 연장된 경우
5. ALT 수치가 AST 수치보다 높은 경우

**정답: 3**

## 해설

전격성 간부전 (Fulminant hepatic failure)의 진단에 있어 가장 중요한 기준은 간성 혼수 등의 뇌병증(hepatic encephalopathy) 발생 유무이다. 간세포의 광범위한 괴사로 응고 장애와 황달이 발생하지만, 의식 변화가 동반될 때 전격성 간부전으로 진단하고 응급 간 이식 등을 고려해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 B형 간염(Hepatitis B)으로 인해 심한 간 손상 지표(AST/ALT >1000 IU/L)와 황달, 응고 장애(INR 2.5)를 보입니다. 핵심 질문은 "전격성 간부전(Fulminant Hepatic Failure)을 의심하고 응급 상황으로 간주해야 하는 결정적 소견"입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**
전격성 간부전의 정의는 "**이전에 간 질환이 없던 환자에서 급성 간 손상 발생 후 8주 이내에 간성 뇌병증(Hepatic Encephalopathy)과 응고 장애가 발생하는 것**"입니다. 따라서, 모든 다른 검사 소견(간수치 상승, 황달, INR 상승)은 심한 간 손상을 시사하지만, Pathognomonic! **의식 변화(간성 뇌병증)**가 동반되어야 전격성 간부전으로 진단하고 즉각적인 응급 조치(응급 간 이식 평가 등)를 시작합니다. 간성 뇌병증은 간의 대사 기능 상실로 인해 독성 물질(암모니아 등)이 뇌에 축적되어 발생합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 감별 포인트! AST/ALT 수치가 1000 IU/L 이상인 것은 매우 높은 수치로 심한 간세포 괴사를 의미하지만, 전격성 간부전의 **필수 조건은 아닙니다**. 단순한 중증 급성 간염일 수도 있습니다.
② 황달은 흔한 소견이지만, 전격성 간부전의 특이적 기준이 될 수 없습니다.
④ Prothrombin Time (INR)이 2.0 이상으로 연장된 것은 간의 합성 기능 저하를 잘 반영하는 중요한 예후 인자입니다. 그러나, 이 역시 단독으로는 전격성 간부전을 정의하지 않습니다. INR 상승은 간성 뇌병증과 함께 사용되는 중요한 중증도 평가 도구(예: King's College Criteria)의 일부입니다.
⑤ ALT > AST는 급성 바이러스성 간염의 전형적인 패턴이지만, 전격성 간부전과는 직접적인 관련이 없습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**
1. **응급 평가**: 의식 변화(간성 뇌병증) 확인 → 전격성 간부전 의심.
2. **확진 및 중증도 평가**: 간성 뇌병증 단계 평가, INR, 빌리루빈, 혈청 암모니아 측정. King's College Criteria 또는 Clichy Criteria를 적용하여 예후 판정 및 간 이식 적응증 판단.
3. **응급 관리**: 집중치료실(ICU) 입실, 뇌부종 관리(만니톨, 고삼투압 요법), N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine) 정주(특히 아세트아미노펜 중독 의심 시), 응고 인자 보충, 감염 예방.
4. **결정적 치료**: 응급 간 이식(Emergency Liver Transplantation) 평가 및 준비.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 55세 남성, 급성 B형 간염 진단 후 입원. 현저히 상승한 간수치(AST 1500, ALT 1800), 중등도 황달(Total Bilirubin 5.0), 심한 응고 장애(INR 2.5)를 보임.
**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**:
1. **가장 먼저 할 검사**: 신경학적 검진(의식 수준, 방향 감각, Flapping tremor 유무)으로 간성 뇌병증 확인.
2. **확진 및 예후 평가 검사**: 혈청 암모니아, 동맥혈 가스분석, 혈청 크레아티닌. 복부 초음파로 간 크기 및 혈관 개통성 평가. King's College Criteria 적용.
**치료 계획 (Management Plan)**: 간성 뇌병증이 확인되면 즉시 ICU로 전동. 뇌부종 모니터링을 위한 두개내압 감시 고려. N-아세틸시스테인 정주 요법 시작. 간 이식 센터에 긴급 연락 및 이식 대기자 명단 등록 평가.
**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 진정제(특히 벤조다이아제핀) 사용은 간성 뇌병증을 악화시킬 수 있어 매우 신중해야 합니다. 단백질 제한은 더 이상 일차적 치료가 아닙니다.

레지던트 선배의 팁
"전격성 간부전 문제에서 '결정적', '응급 상황'이라는 키워드가 나오면 무조건 **'의식 변화' 또는 '간성 뇌병증'**을 찾으세요. INR 상승은 매우 매력적인 오답이지만, 정의상 필수 동반 증상이 아니에요. 정의를 외울 때는 '급성 간 손상 + 간성 뇌병증 + 응고 장애' 삼박자를 기억하세요!"

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