# Hinchey 분류 IV: 게실 천공을 동반한 대변성 복막염(Fecal Peritonitis)으로 진단된 환자에게 가장 적절하고 표준적인 응급 수술은?

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> subject: 위장관

## 문제

Hinchey 분류 IV: 게실 천공을 동반한 대변성 복막염(Fecal Peritonitis)으로 진단된 환자에게 가장 적절하고 표준적인 응급 수술은?

## 보기

1. 복강경을 이용한 단순 봉합술
2. 일차 문합술을 동반한 대장 절제술
3. 협착 성형술
4. Hartmann 시술 (병변부 절제 및 일시적 종말 장루술) **✔ 정답**
5. 회장-항문 문합술

**정답: 4**

## 해설

대변성 복막염은 가장 중증의 응급 상황이며, 염증과 오염이 심해 일차 문합(Primary Anastomosis)의 실패 위험이 높다. 따라서 병변부 절제 후 Hartmann 시술을 통해 일시적인 장루를 만드는 것이 표준적인 생명을 구하는 수술이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 게실 천공으로 인한 대변성 복막염(Fecal Peritonitis)이며, Hinchey 분류 IV에 해당하는 가장 중증의 상태입니다. 핵심! 대변성 복막염은 복강 내에 장 내용물이 직접 유출되어 심한 염증과 패혈증을 유발하는 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 이 경우, 수술의 최우선 목표는 감염원을 제거하고 환자의 생명을 구하는 것입니다.

Hartmann 시술이 표준 치료인 이유는 병태생리적으로, 심한 복막염 하에서 일차적으로 장을 연결하는 일차 문합술(Primary Anastomosis)을 시행하면 문합 부위 누출(Anastomotic Leak)의 위험이 매우 높기 때문입니다. 감염된 환경에서는 조직의 치유 능력이 현저히 떨어지고, 부종이 심해 문합이 실패할 확률이 큽니다. 따라서 감염원인 병변 부위를 절제한 후, 근위부(위쪽)에 일시적인 장루(Colostomy)를 만들어 배변 경로를 바꾸고, 원위부(아래쪽)는 폐쇄하거나 피부에 고정시켜 두는 Hartmann 시술이 가장 안전한 선택입니다. 이후 환자 상태가 호전되면 2차 수술로 장루를 되돌릴 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, 갑작스러운 심한 복통과 발열로 내원. 복부 검진에서 전반적인 압통, 반발압통, 강직(Rigidity) 소견. CT에서 S상 결장 게실 천공과 복강 내 자유 공기, 대변성 유출 소견 확인. 혈압 90/60 mmHg, 맥박수 120/분.

**진단적 접근:** 1) 활력 징후 모니터링 및 대량 수액 공급(Resuscitation). 2) 긴급 복부 CT 촬영(진단 및 중증도 평가). 3) 혈액 배양 및 광범위 항생제 정맥 주사(경험적 요법: piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem 계열).

**치료 계획:** 응급 수술로 Hartmann 시술 시행. 수술 후 집중 치료실(ICU)에서 관리. 장루 관리 교육 및 영양 지원. 완치 후 3-6개월 경과를 보아 2차 수술(장루 복원술) 고려.

**주의사항:** 이 상황에서 일차 문합술은 **절대 금기**에 가깝습니다. 수술 전 패혈성 쇼크 교정이 불충분한 상태에서 수술을 지연시켜서도 안 됩니다.

## 핵심 개념

- **Hinchey 분류** — 게실염의 합병증 중 농양이나 천공의 중증도를 4단계(I~IV)로 분류하는 체계. IV기는 게실 천공에 의한 대변성 복막염으로 가장 중증.
- **대변성 복막염 (Fecal Peritonitis)** — 장 내용물이 복강 내로 유출되어 발생하는 가장 심각한 형태의 복막염. 급속히 진행하는 패혈증과 다장기 부전을 유발하며, 응급 수술이 필수적.
- **Hartmann 시술 (Hartmann's Procedure)** — 대장의 병변 부위를 절제한 후, 근위부를 장루로 만들어 배변하고 원위부(직장)를 폐쇄하거나 피부에 고정시키는 수술. 감염 환경에서 안전한 선택지.
- **일차 문합술 (Primary Anastomosis)** — 장을 절제한 후 바로 양단을 연결하는 수술. 조직 상태가 좋고 감염이 없는 선택적 수술에서 시행 가능하며, 대변성 복막염에서는 금기.
- **게실 천공 (Diverticular Perforation)** — 대장 게실 벽이 파열되어 장 내용물이 복강 내로 새어나가는 상태. 급성 복증의 주요 원인이며, Hinchey 분류 III기(화농성 복막염) 또는 IV기(대변성 복막염)에 해당.

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