# 72세 남성, 3일 전부터 혈성 설사가 시작되어 내원하였다. 신체검진: 복부 압통 없음. V/S 안정적. 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 환자의 출혈에 대한 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

72세 남성, 3일 전부터 혈성 설사가 시작되어 내원하였다. 신체검진: 복부 압통 없음. V/S 안정적. 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 환자의 출혈에 대한 가장 적절한 처치는?

대장 내시경: S상 결장에서 출혈이 멈춘 게실 입구가 관찰됨. 주변 점막은 정상

## 보기

1. 즉각적인 수술적 결장 절제술
2. 항생제 투여 및 금식
3. 5-ASA 제제 투여
4. 수액 요법 및 경과 관찰 **✔ 정답**
5. 스테로이드 고용량 정맥 투여

**정답: 4**

## 해설

게실 출혈은 대부분 저절로 멈추는(Self-limiting) 경우가 많다. 활력 징후가 안정적이고 출혈이 멈춘 것이 확인되면 수액 보충 및 경과 관찰이 가장 적절하다. 대량 출혈이거나 지속될 때만 지혈술 또는 수술을 고려한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 혈성 설사로 내원했고, 대장 내시경에서 S상 결장의 게실(Diverticulum)에서 출혈이 이미 멈춘 것이 확인되었습니다. 활력 징후(V/S)가 안정적이고 복부 압통이 없어 급성 염증이나 지속적인 대량 출혈의 징후는 없습니다.

**진단:** 게실 출혈(Diverticular bleeding)입니다. 게실 출혈은 대부분(약 75-80%) 자연적으로 지혈(Self-limiting)됩니다. 내시경 소견에서 이미 "출혈이 멈춘" 상태로 확인되었으므로, 이는 급성 출혈 단계가 지났음을 의미합니다.

**정답 근거:** 핵심! 게실 출혈의 초기 치료는 보존적 치료(Conservative management)입니다. 활력 징후가 안정적이고 출혈이 멈춘 것이 확인된 경우, 수액 요법으로 혈역학적 안정을 유지하며 경과 관찰하는 것이 표준입니다. 추가적인 침습적 치료는 출혈이 재발하거나 지속될 때만 고려합니다. 따라서 **④ 수액 요법 및 경과 관찰**이 가장 적절한 처치입니다.

**오답 분석:**

① 즉각적인 수술적 결장 절제술: 출혈이 이미 멈췄고 활력 징후가 안정된 환자에게는 과도한 치료입니다. 수술은 대량 출혈이 지속되어 내시경적 지혈에 실패했거나, 혈역학적으로 불안정한 경우에 고려하는 마지막 수단입니다.

② 항생제 투여 및 금식: 이는 게실염(Diverticulitis)의 치료 원칙입니다. 본 증례에는 복통이나 압통, 발열 등 염증 징후가 기술되어 있지 않으므로 적절하지 않습니다.

③ 5-ASA 제제 투여: 5-아미노살리실산(5-ASA) 제제는 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease)의 치료제입니다. 게실 출혈과는 무관합니다.

⑤ 스테로이드 고용량 정맥 투여: 이 또한 궤양성 대장염(Ulcerative colitis) 등의 중증 염증성 장질환에서 사용되는 치료법입니다. 게실 출혈에는 효과가 없으며, 오히려 출혈 위험을 증가시킬 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 72세 남성, 혈성 설사 3일. 활력 징후 안정적, 복부 압통 없음. 대장 내시경: S상 결장 게실에서 지혈된 상태.

**진단적 접근:**
1. **초기 평가:** 활력 징후, 혈색소(Hb)/헤마토크리트(Hct) 추적, 혈청 크레아티닌(기저 신기능 평가) 확인.
2. **확진 검사:** 대장 내시경(Colonoscopy)은 진단과 동시에 치료(지혈술)가 가능한 검사입니다. 본 증례처럼 출혈 부위를 확인하고 출혈이 멈춘 것을 확인하는 데 필수적입니다.

**치료 계획:**
1. **1단계 (본 증례):** 수액 정맥 주사(IV hydration)로 혈역학 안정화. 경구 섭취는 금식 후 점진적으로 재개. 혈색소 수치를 주기적으로 모니터링하여 재출혈 여부 확인.
2. **2단계 (재출혈 시):** 내시경적 지혈술(Endoscopic hemostasis) 시행. 클립 결찰(Clip application), 주사 치료(Injection therapy) 등이 사용됩니다.
3. 3단계 (내시경 실패 시): 혈관조영술(Angiography)을 통한 색전술(Embolization) 또는 외과적 수술(Surgical resection)을 고려합니다.

**주의사항:** 고령 환자에서 갑작스런 혈성 설사는 허혈성 대장염(Ischemic colitis)이나 대장암(Colon cancer)도 감별해야 합니다. 내시경에서 게실 외 다른 병변이 없는지 철저히 확인해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"게실 출혈 문제는 '활력 징후 안정적'과 '출혈이 멈춤'이라는 키워드에 주목하세요. 이 두 마디만 나와도 99% 보존적 치료(수액/관찰)가 정답입니다. 반대로 '활력 징후 불안정', '지속적 출혈'이 키워드라면 내시경적 지혈이나 수술이 정답이 되죠. 문맥을 잘 읽는 게 핵심입니다!"

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