# 42세 여자가 고열, 빈맥, 심한 혈변으로 입원하였다. 궤양성 대장염 병력이 있으며 내과적 치료에 반응이 없다. 가장 적절한 치료 전략은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

42세 여자가 고열, 빈맥, 심한 혈변으로 입원하였다. 궤양성 대장염 병력이 있으며 내과적 치료에 반응이 없다.
가장 적절한 치료 전략은?

## 보기

1. IV steroid + anti-TNF **✔ 정답**
2. 5-ASA 단독 + 관찰
3. oral steroid + probiotics
4. 항생제 + 5-ASA
5. budesonide + 5-ASA

**정답: 1**

## 해설

중증 궤양성 대장염에서는 IV steroid가 1차 치료이다.
반응 없으면 anti-TNF로 escalation 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
고열, 빈맥, 심한 혈변이 있는 경우는 중증(severe) 궤양성 대장염에 해당하며 입원 치료가 필요하다. 이 경우 치료의 기본은 **정맥 스테로이드(IV steroid)**이며, 반응이 없을 경우에는 infliximab과 같은 anti-TNF 제제 또는 cyclosporine을 고려한다. 5-ASA 단독 치료는 이러한 중증 상황에서는 효과가 부족하며, 경구 약물은 흡수와 효과 발현 속도 측면에서 한계가 있다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

1.	중증 UC에서는 IV steroid가 기본이며 불응 시 anti-TNF로 escalation 하는 것이 표준이다.
2.	5-ASA 단독 치료는 중증 UC에서 효과가 부족하다.
3.	oral steroid는 중증 상황에서 충분한 치료가 아니다.
4.	항생제는 감염 동반 시 고려하지만 기본 치료는 아니다.
5.	budesonide는 경증 국소 질환에서 사용된다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 25세 남성, 궤양성 대장염 진단 하 추적 관찰 중. 특별한 증상 호소는 없음.
**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** p-ANCA 양성 소견 확인 후, PSC 동반 여부를 평가하기 위해 간기능 검사(Liver Function Test)와 담관 조영술(MRCP)을 고려해야 합니다. 간기능 검사에서 알칼리성 인산분해효소(ALP), 감마-글루타밀전이효소(GGT)의 상승이 PSC를 의심할 수 있는 첫 번째 신호입니다.
**치료 계획 (Management Plan):** PSC가 동반된 경우, 우르소데옥시콜산(Ursodeoxycholic acid, UDCA)이 일차적으로 사용될 수 있으나, 진행된 질환의 근본 치료는 간이식(Liver transplantation)입니다. 궤양성 대장염의 치료는 별도로 진행됩니다.
**주의사항 (Contraindications & Warning):** PSC 환자는 담관암 발생 위험이 높으므로 정기적인 영상의학적 검사(MRCP) 및 종양표지자(CA 19-9) 모니터링이 필수적입니다.

레지던트 선배의 팁: "p-ANCA와 ASCA는 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease) 감별의 '고전적인' 혈청학적 마커예요. 궤양성 대장염은 p-ANCA(+)/ASCA(-), 크론병은 ASCA(+)/p-ANCA(-) 패턴이 흔하지만, 100%는 아니니까 임상 소견과 대장내시경 소견이 최종 판단의 기준이 됩니다. p-ANCA 양성 보면 '아, 이 환자는 PSC 위험이 좀 더 높구나, 간기능 검사 확인해야지'라고 생각하세요."

## 핵심 개념

- **p-ANCA** — Perinuclear Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody의 약자. 호중구의 세포질 내 과립 성분(주로 myeloperoxidase)에 대한 자가항체. 궤양성 대장염, 미세다발혈관염(MPA) 등에서 양성.
- **원발성 경화성 담관염** — 담관에 원인 불명의 만성 염증과 섬유화가 발생하여 담관 협착과 간경변을 유발하는 질환. 궤양성 대장염과의 연관성이 매우 높으며, 담관암 위험을 증가시킴.
- **ASCA** — Anti-Saccharomyces cerevisiae Antibody의 약자. 효모 Saccharomyces cerevisiae의 만난(man-nan) 성분에 대한 항체. 크론병에서 양성률이 높아 궤양성 대장염과의 감별에 도움을 줌.
- **궤양성 대장염 (Ulcerative Colitis)** — 대장 점막과 점막하층에 국한된 만성 염증성 장질환. 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 퍼지는 특징이 있으며, 혈성 설사와 복통이 주요 증상.
- **담관암** — 담관 상피에서 발생하는 악성 종양. PSC는 가장 중요한 위험 인자 중 하나로, PSC 환자에서의 연간 발생률이 약 0.5-1.5%에 달함.

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