# 52세 남성이 15년간 크론병으로 치료받고 있다. 최근 우하복부에 압통을 동반한 종괴가 촉지되고 발열이 발생했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 92회/분, RR 18회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 우하복부 압통(+++), 종괴 촉지. 혈액검사: WBC 14,000/μL, CRP 12 mg/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

52세 남성이 15년간 크론병으로 치료받고 있다. 최근 우하복부에 압통을 동반한 종괴가 촉지되고 발열이 발생했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 92회/분, RR 18회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 우하복부 압통(+++), 종괴 촉지. 혈액검사: WBC 14,000/μL, CRP 12 mg/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

복부 CT: 회장 말단부에 6cm 크기의 저음영 종괴, 주변 장간막 지방 침윤, 중심부에 공기 음영(농양)

## 보기

1. 경피적 배액 및 광범위 항생제 **✔ 정답**
2. 즉시 수술적 배액
3. Anti-TNF 제제 투여
4. 고용량 스테로이드
5. Metronidazole 경구 투여

**정답: 1**

## 해설

크론병의 복강 내 농양은 전층 침범과 누공 형성의 합병증이다. 농양이 3cm 이상이면 경피적 배액(CT 또는 초음파 유도)과 광범위 항생제 치료가 1차 선택이다. 배액 후 염증이 조절되면 수술적 절제를 고려한다. 농양이 있는 상태에서 Anti-TNF 제제 사용은 금기이다(감염 악화 위험)(KMLE 2020, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 크론병(Crohn's disease) 병력에, 발열, 국소적 압통, 종괴, 백혈구 및 CRP 상승이라는 전형적인 감염 증상을 보입니다. 복부 CT에서 Pathognomonic! **공기 음영**이 포함된 저음영 종괴가 확인되었습니다. 이는 회장 말단부 농양(Ileal abscess)을 확진하는 소견입니다.

**핵심! 크론병 합병증으로 발생한 농양의 초기 치료는 경피적 배액술(Percutaneous drainage)과 광범위 항생제(Empiric antibiotics) 요법입니다.** 이는 농양 내 압력을 감소시켜 파열과 범발성 복막염을 예방하고, 항생제가 농양 내로 침투할 수 있는 환경을 만들어 감염을 조절하기 위함입니다. 배액 후 임상적 호전을 보이면, 이후 전신 상태가 안정되었을 때 장절제술과 같은 확정적 수술을 계획할 수 있습니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ②번 즉시 수술적 배액은 농양이 매우 크거나, 파열이 임박했거나, 경피적 배액에 실패한 경우, 또는 환자가 패혈성 쇼크에 빠진 경우 등 **응급 상황**에서 고려합니다. 초기 치료로는 침습성이 적은 경피적 방법이 우선입니다.

③번 Anti-TNF 제제는 활동성 크론병의 치료제이지만, **확립된 농양이나 농양이 의심되는 경우에는 절대 금기**입니다. 면역 억제로 인해 감염이 치명적으로 악화될 수 있습니다.

④번 고용량 스테로이드는 급성 염증을 억제하지만, 감염원(농양)이 제거되지 않은 상태에서 투여하면 면역력을 억제해 감염을 가릴 뿐만 아니라 악화시킬 위험이 큽니다.

⑤번 Metronidazole 단독 투여는 농양의 크기(6cm)와 전신적 염증 반응을 고려할 때 불충분합니다. 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸)와 함께 배액술이 반드시 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 남성, 크론병 15년 병력. 우하복부 압통성 종괴, 발열(38.5℃). 백혈구 증가(14,000/μL), CRP 현저 상승(12 mg/dL). CT상 회장 말단부 농양.

**진단적 접근:** 크론병 환자에서 복부 종괴와 발열 시, 농양과 염증성 종괴(Phlegmon)를 감별해야 합니다. **복부 CT**는 감별과 농양의 위치, 크기, 배액 가능 경로 평가에 가장 유용한 1차 영상 검사입니다.

**치료 계획:**
1. **초기 치료:** CT 또는 초음파 유도 하 경피적 배액술 + 정맥 내 광범위 항생제(예: Ceftriaxone + Metronidazole).
2. **추적 관찰:** 배액 후 발열과 백혈구 수치 감소 여부 모니터링. 배액관 유지 및 세척.
3. **확정적 치료:** 감염이 조절된 후(보통 6-8주 후), 장절제술(Bowel resection)을 계획합니다. 이는 농양의 원인이 된 병변 부위를 제거하여 재발을 방지하기 위함입니다.

**주의사항:** 농양이 확인된 상태에서 면역억제제(Anti-TNF, 스테로이드) 투여는 **절대 금기**입니다. 또한, 배액 후에도 임상적 호전이 없거나 악화되면 수술적 개방 배액을 즉시 고려해야 합니다.

## 핵심 개념

- **크론병(Crohn's disease)** — 소화관 전층에 걸쳐 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환. 회장 말단부와 대장에 호발하며, 누공, 협착, 농양 형성이 흔한 합병증.
- **복강내 농양(Intra-abdominal abscess)** — 복강 내 장기 주변에 고름이 고여 형성된 농양. 크론병, 게실염, 수술 후 합병증 등이 원인. CT에서 저음영 종괴와 중심부 공기 음영이 특징적.
- **경피적 배액술(Percutaneous drainage)** — 영상 유도(CT/초음파) 하 피부를 통해 배액관을 농양 내로 삽입하여 고름을 배출하는 시술. 수술에 비해 침습성이 낮아 농양의 초기 치료로 선호됨.
- **Anti-TNF 제제(Anti-TNF agent)** — 종양괴사인자 알파를 억제하는 생물학적 제제(예: 인플릭시맵, 아달리무맵). 활동성 크론병 치료에 효과적이지만, 활동성 감염 시 사용은 절대 금기.
- **광범위 항생제(Empiric antibiotics)** — 확인된 병원체보다는 임상적 상황에서 의심되는 주요 균주를 포괄적으로 커버하는 항생제 요법. 복강 내 감염 시 그람음성 간균과 혐기성균을 대상으로 함(예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸).

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