# 45세 남성이 10년간 크론병으로 치료받고 있다. 최근 3개월간 복통과 구토가 반복되고 식후 증상이 악화된다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 복부 팽만, 장음 항진. 혈액검사: Hb 10.8 g/dL, CRP 2 mg/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220216  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

45세 남성이 10년간 크론병으로 치료받고 있다. 최근 3개월간 복통과 구토가 반복되고 식후 증상이 악화된다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 복부 팽만, 장음 항진. 혈액검사: Hb 10.8 g/dL, CRP 2 mg/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

복부 CT: 회장 말단부 15cm 구간의 현저한 협착(내강 직경 3mm), 근위부 소장 확장(4cm), 장벽 비후, 염증 소견 경미

## 보기

1. 내과적 치료 강화(스테로이드, Anti-TNF)
2. 내시경적 풍선 확장술
3. 수술적 협착 절제술(strictureplasty 또는 절제) **✔ 정답**
4. 장 휴식(TPN)
5. 보존적 치료

**정답: 3**

## 해설

크론병의 섬유성 협착(fibrostenotic stricture)으로 인한 장폐색 증상이 있고, 내과적 치료에 불응하며, 염증이 활성기가 아닌 경우 수술적 치료가 필요하다. 협착이 짧으면(< 5cm) strictureplasty, 길거나 여러 개면 분절 절제술을 시행한다. 내시경 풍선 확장은 짧은 협착(< 4cm)에 시도할 수 있으나 천공 위험이 있다(KMLE 2019, 2021 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 크론병(Crohn's disease) 병력에, **식후 복통과 구토, 복부 팽만, 장음 항진**이라는 장폐색(Intestinal obstruction) 증상을 보입니다. 혈액검사에서 빈혈은 있지만 CRP는 정상 범위에 가깝고, CT에서도 염증 소견은 경미합니다. 핵심은 CT 소견인데, Pathognomonic! **회장 말단부의 현저한 협착(내강 3mm)과 근위부 소장의 확장**이 보입니다. 이는 활성 염증보다는 섬유성 협착(Fibrostenotic stricture)에 의한 기계적 장폐색을 시사합니다.

**정답 근거 및 기전:** 크론병의 합병증 중 섬유성 협착은 Anti-TNF 같은 약물로 호전되지 않는 구조적 문제입니다. 가이드라인상, **증상적인 협착이 있고 내과적 치료에 반응하지 않으며, 활성 염증이 아닐 때** 수술적 치료가 적응증입니다. 이 환자는 협착 구간이 15cm로 길고, 근위부 확장이 명확하므로, 협착 성형술(Strictureplasty) 또는 절제술(Resection)이 가장 적절한 치료입니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! 내과적 치료 강화: 활성 염증이 주된 문제일 때의 선택지입니다. 이 환자는 염증 지표(CRP)가 정상에 가깝고 CT에서 염증 소견이 경미하여, 약물로는 해결되지 않는 구조적 협착이 문제입니다.
② 내시경적 풍선 확장술: 짧은(< 4-5cm), 단일이며 천공 위험이 낮은 협착에서 고려할 수 있습니다. 이 환자의 협착은 15cm로 너무 길어 적합하지 않습니다.
④ 장 휴식(TPN): 급성기나 수술 전 영양 상태 교정에 보조적으로 쓰일 수 있지만, 근본적인 협착 문제를 해결하지는 못합니다.
⑤ 보존적 치료: 이미 증상이 3개월간 지속되어 적극적인 개입이 필요한 상황입니다.

핵심 알고리즘
크론병 환자 + 식후 복통/구토/팽만 → 장폐색 의심 → CT 촬영 → 협착 소견 확인 → 활성 염증 vs. 섬유성 협착 판단 (CRP, CT상 염증 소견) → **섬유성 협착이면 수술적 치료(협착 성형술/절제술)가 표준** → 짧은 협착(

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 45세 남성, 크론병 10년 병력. 주소: 식후 악화되는 반복적 복통과 구토 3개월. 활력 징후 안정적. 신체검진: 복부 팽만, 장음 항진. 혈액검사: 경미한 빈혈(Hb 10.8), CRP 정상(2 mg/dL). 복부 CT: 회장 말단부 장기간(15cm) 협착 및 근위부 확장.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 평가 후, **복부 단순촬영(KUB)**으로 장폐색(공기-액체 평면) 여부 빠르게 확인. 동시에 기본 혈액검사(전해질, 신기능, CRP)로 탈수와 염증 정도 평가.
2. **확진 및 계획 수립을 위한 검사:** **복부 CT 조영술**이 표준. 협착의 위치, 길이, 근위부 확장 정도, 활성 염증/농양 동반 여부를 평가하여 수술 계획을 세우는 데 필수적입니다.

**치료 계획:**
1. **수술 전 준비:** 수액 공급으로 전해질 이상 교정, 필요시 TPN로 영양 상태 개선.
2. **수술 방법 결정:** 협착 구간이 15cm로 길므로, 분절 절제술(Segmental resection) 및 일차 문합(Primary anastomosis)이 일반적입니다. 협착 성형술은 주로 짧은(

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