# 38세 여성이 크론병으로 infliximab 치료를 시작하기 전 결핵 선별검사를 시행하였다. 흉부 X선은 정상이다. 투베르쿨린 피부반응검사(TST)는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220215  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

38세 여성이 크론병으로 infliximab 치료를 시작하기 전 결핵 선별검사를 시행하였다. 흉부 X선은 정상이다. 투베르쿨린 피부반응검사(TST)는 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

투베르쿨린 피부반응검사: 48시간 후 경결 12mm

## 보기

1. 즉시 infliximab 시작
2. Isoniazid 잠복결핵 치료 후 infliximab 시작 **✔ 정답**
3. 활동성 결핵 치료 시작
4. IGRA(interferon-gamma release assay) 추가 검사
5. 흉부 CT 시행

**정답: 2**

## 해설

Anti-TNF 제제(infliximab, adalimumab) 사용 전 반드시 결핵 선별검사(흉부 X선, TST 또는 IGRA)를 시행해야 한다. TST ≥ 10mm(면역저하자는 ≥ 5mm)이거나 IGRA 양성이면 잠복결핵으로 진단하고, isoniazid(INH) 9개월 또는 rifampin 4개월 치료를 먼저 시작한 후(최소 3주 후) 생물학적 제제를 사용한다. Anti-TNF는 결핵 재활성화 위험을 크게 증가시킨다(KMLE 2018, 2020, 2022, 2023 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 크론병(Crohn's disease)으로 항-TNF 제제(Anti-TNF agent)인 인플릭시맵(Infliximab) 치료를 계획 중입니다. 항-TNF 제제는 면역을 억제하여 결핵 재활성화 위험을 **현저히 증가**시키므로, 치료 전 반드시 결핵 선별검사가 필수입니다.

**진단 분석:** 환자의 투베르쿨린 피부반응검사(TST) 결과는 경결 12mm입니다. 크론병 환자는 면역억제 상태에 해당하므로, TST 양성 기준은 ≥5mm입니다. 따라서 이 환자는 명백한 TST 양성입니다. 흉부 X선이 정상이라는 점은 활동성 폐결핵이 없음을 시사하므로, 잠복결핵감염(Latent Tuberculosis Infection, LTBI)으로 진단됩니다.

**정답 근거:** 핵심! 항-TNF 제제 시작 전 잠복결핵 치료가 선행되어야 합니다. 가이드라인에 따르면, 잠복결핵 치료(예: 이소니아지드(Isoniazid) 9개월)를 **최소 1개월(일반적으로 3-4주) 이상 선행**한 후에야 항-TNF 제제를 안전하게 시작할 수 있습니다. 이는 약물로 인한 결핵 재활성화를 방지하기 위한 금과옥조입니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! "즉시 infliximab 시작"은 절대 금기입니다. 잠복결핵 치료 없이 항-TNF 제제를 투여하면 심각한 활동성 결핵으로 진행될 위험이 매우 높습니다.

③ "활동성 결핵 치료 시작"은 적절하지 않습니다. 활동성 결핵의 진단을 위해서는 객담 도말/배양, 흉부 영상 이상 소견 등이 필요합니다. 본 증례에서는 흉부 X선이 정상이므로 활동성 결핵 치료의 근거가 부족합니다.

④ "IGRA 추가 검사"는 필요 없습니다. TST가 이미 명확한 양성(12mm)이므로, 잠복결핵 진단을 위해 추가 검사(IGRA)를 시행할 필요가 없습니다. IGRA는 TST 결과가 불명확하거나 BCG 접종력으로 인해 위양성 가능성이 높은 경우에 고려하는 2차 검사입니다.

⑤ "흉부 CT 시행"은 불필요합니다. 이미 흉부 X선이 정상이며, 잠복결핵 진단을 위해 고해상도 CT까지 시행할 필요는 없습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 38세 여성, 크론병. 인플릭시맵 치료 예정. 결핵 선별검사: TST 12mm (양성), 흉부 X선 정상.

**진단적 접근:**
1. 1단계 (선별): TST 또는 IGRA + 흉부 X선 촬영.

2. 2단계 (판정): TST ≥5mm (면역저하자 기준) + 흉부 X선 정상 → **잠복결핵감염(LTBI)** 진단.

3. 3단계 (활동성 배제): 흉부 X선 이상 소견 또는 호흡기 증상(기침, 객혈 등)이 있으면 객담 검사 등을 통해 활동성 결핵을 반드시 배제합니다.

**치료 계획:**
1. 잠복결핵 치료 시작: 이소니아지드(Isoniazid, INH) 단독 요법 9개월이 표준입니다. 대안으로 리팜핀(Rifampin) 단독 4개월 요법도 있습니다.

2. 항-TNF 제제 시작 시기: 잠복결핵 치료 시작 후 **최소 3-4주 경과** 후, 이상 반응 없을 때 인플릭시맵을 시작합니다. 가능하면 1개월 이상 경과 후 시작이 더 안전합니다.

**주의사항:** INH 투여 시 약물성 간염(Drug-induced hepatitis) 발생 가능성을 주의해야 합니다. 치료 시작 전 간기능 검사를 시행하고, 환자에게 간독성 증상(피로, 식욕부진, 황달 등)을 교육합니다. 정기적인 추적 검사가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "TST 판독은 **경결(Induration)의 직경**으로 합니다. 발적(Erythema)이 아닙니다! 그리고 크론병, 스테로이드 사용자, 항-TNF 치료 예정자 모두 '면역저하자' 범주에 들어가서 TST 양성 기준이 5mm라는 점을 꼭 기억하세요. 10mm 기준과 혼동하면 안 돼요!"

## 핵심 개념

- **잠복결핵감염 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)** — 결핵균에 감염은 되었으나, 임상적으로 활동성 질환이 없는 상태. 면역이 억제되면 재활성화되어 활동성 결핵으로 진행할 수 있음.
- **항-TNF 제제 (Anti-TNF agent)** — 종양괴사인자(TNF)를 억제하는 생물학적 제제(예: 인플릭시맵, 아달리무맵). 자가면역질환 치료에 쓰이지만, 결핵 재활성화 등 심각한 감염 위험을 증가시킴.
- **투베르쿨린 피부반응검사 (Tuberculin Skin Test, TST)** — 결핵균 감염 여부를 확인하는 피부 검사. PPD 용액을 피내 주사하여 48-72시간 후 발생하는 경결의 크기로 판정. 면역저하자 양성 기준은 5mm 이상.
- **이소니아지드 (Isoniazid, INH)** — 잠복결핵 치료의 1차 약제. 9개월 단독 요법이 표준. 주요 부작용은 약물성 간염과 말초신경염(피리독신으로 예방).
- **인터페론-감마 분비 검사 (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA)** — TST의 대체 검사법. 혈액 검사로, BCG 접종력에 영향을 받지 않아 특이도가 높음. TST 결과가 불확실할 때 유용.

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