# 48세 남성이 20년간 범발성 궤양성 대장염으로 치료받고 있다. 증상은 잘 조절되고 있으나 정기 추적 대장 내시경을 시행하였다. 대장 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

48세 남성이 20년간 범발성 궤양성 대장염으로 치료받고 있다. 증상은 잘 조절되고 있으나 정기 추적 대장 내시경을 시행하였다. 대장 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

대장 내시경: 상행결장에 2cm 크기의 불규칙한 경계를 가진 평탄한 병변(flat dysplastic lesion). 조직검사: high-grade dysplasia, 암세포 관찰 안 됨

## 보기

1. 내시경 절제술 및 추적 관찰
2. 대장 전절제술 및 회장낭-항문 문합술(IPAA) **✔ 정답**
3. Mesalamine 증량
4. Anti-TNF 제제 추가
5. 생물학적 제제로 전환

**정답: 2**

## 해설

궤양성 대장염에서 high-grade dysplasia(고도 이형성증)가 발견되면 대장암 발생 위험이 매우 높아(40-50%) 대장 전절제술이 권장된다. 8-10년 이상 경과한 범발성 대장염 환자는 대장암 위험이 증가하여 1-2년마다 감시 내시경이 필요하다. Flat dysplasia는 내시경 절제가 불완전할 수 있어 수술이 원칙이다(KMLE 2020, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 범발성 궤양성 대장염(Extensive Ulcerative Colitis) 환자에서 Pathognomonic! **고도 이형성증(High-grade dysplasia, HGD)**이 발견된 전형적인 증례입니다.

**증상 분석 및 진단:** 20년간의 병력은 대장암 위험이 현저히 증가하는 기간입니다. 내시경 소견은 '평평한 병변(flat lesion)'이며, 조직검사에서 HGD가 확인되었습니다. 이는 대장암(Colorectal Cancer)의 전구 병변으로 간주됩니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 감별 포인트! 궤양성 대장염에서 HGD가 발견되면, 특히 **평평한 병변(flat dysplasia)**인 경우, 대장 전절제술(Total Proctocolectomy)이 표준 치료입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1.  **동시성 암(Concurrent Cancer) 위험**: HGD 병변 부위에서 이미 40-50%에서 암이 동반되어 있습니다. 내시경 검사는 샘플링 오류로 이를 놓칠 수 있습니다.
2.  **이질성 발암 위험**: HGD는 결장 전체 점막의 불안정성을 반영합니다. 한 부위에서 HGD가 발견되면, 다른 부위에서도 암이나 이형성증이 있을 가능성이 매우 높습니다.
3.  **내시경적 절제의 한계**: 평평한 병변은 경계를 명확히 구분하고 완전 절제하기 어려워, 잔존 병변 및 재발 위험이 큽니다.

따라서, 대장 전절제술 및 회장낭-항문 문합술(IPAA)은 질병을 근치적으로 제거하면서도 자연스러운 배변 경로를 유지할 수 있는 최선의 선택입니다.

**오답 분석:**
① 내시경 절제술 및 추적 관찰: **산발성 선종**에서의 HGD에는 적합하나, 염증성 장질환 배경의 평평한 HGD에는 **금기**에 가깝습니다. 불완전 절제 및 다른 부위의 암 위험을 무시하게 됩니다.
③ Mesalamine 증량: 염증 조절 목적의 치료로, 이미 형성된 이형성증/암 전구 병변을 퇴행시키거나 예방하는 효과가 입증되지 않았습니다.
④ Anti-TNF 제제 추가, ⑤ 생물학적 제제로 전환: 모두 활동성 염증을 억제하는 치료법입니다. 이 환자는 "증상은 잘 조절되고 있다"고 명시되어 있어, 염증 조절이 주된 문제가 아니며, HGD라는 구조적/종양학적 문제에 대한 치료가 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 48세 남성, 20년간 범발성 궤양성 대장염 병력. 증상은 조절 중. 정기 감시 내시경에서 상행결장에 2cm 크기의 평평한 고도 이형성증 병변 발견.
**진단적 접근:** 1) 조직검사로 HGD 확진 → 2) **대장 전절제술 계획 수립** (더 이상의 진단적 검사는 불필요, 수술이 치료이자 최종 진단).
**치료 계획:** 대장 전절제술 및 회장낭-항문 문합술(IPAA) 시행. 수술 후 회장낭염(Pouchitis)에 대한 교육 및 추적 관찰.
**주의사항:** HGD에 대한 내시경적 절제나 약물 치료는 **절대 금기**이며, 이는 암 발생을 놓치는 중대한 의료과실로 이어질 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"궤양성 대장염의 감시 내시경에서 '고도 이형성증'이 나오면, 그 순간 치료 패러다임이 완전히 바뀝니다. '어떻게 염증을 더 억제할까'에서 '어떻게 암을 근치적으로 제거할까'로 생각을 전환해야 해요. '평평한 병변(flat)'이라는 키워드는 내시경 치료를 배제하고 수술을 지시하는 강력한 신호탄입니다. 암기하세요: 범발성 UC + HGD (특히 flat) = 전절제술!"

## 핵심 개념

- **고도 이형성증 (High-grade Dysplasia, HGD)** — 세포 및 조직 구조의 현저한 비정형성을 보이는 전암 상태. 궤양성 대장염에서는 대장암의 강력한 전구 병변으로 간주되며, 특히 평평한 병변일 때 동반 암 위험이 40-50%에 달함.
- **범발성 궤양성 대장염 (Extensive Ulcerative Colitis)** — 염증이 좌측 결장을 넘어 횡행결장 근위부까지 침범한 상태. 병변 범위가 넓을수록, 병력이 길수록 대장암 발생 위험이 기하급수적으로 증가함.
- **대장 전절제술 (Total Proctocolectomy)** — 전결장과 직장을 모두 절제하는 수술. 궤양성 대장염에서 고도 이형성증 또는 암이 발견된 경우의 표준 근치적 치료법.
- **회장낭-항문 문합술 (Ileal Pouch-Anal Anastomosis, IPAA)** — 대장 전절제술 후 회장 말단부를 주머니 모양으로 형성하여 항문과 직접 연결하는 술기. 영구적인 장루를 만들지 않고 자연스러운 배변 경로를 유지할 수 있게 함.
- **평평한 이형성증 (Flat Dysplasia)** — 점막 표면이 돌출되지 않고 평평하게 유지된 상태의 이형성증. 내시경적으로 발견 및 완전 절제가 어려워, 특히 염증성 장질환 배경에서는 수술 적응증이 됨.

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