# 42세 남성이 중등도 궤양성 대장염으로 mesalamine을 복용 중이나 증상 조절이 불충분하다. 하루 6-8회 혈변이 지속된다. V/S: BP 120/78 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 혈액검사: Hb 11.2 g/dL, WBC 8,500/μL, ESR 28 mm/hr, CRP 4 mg/dL. 대장 내시경: 중등도 활성도의 궤양성 대장염. 다음으로 추가할 치료로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220211  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

42세 남성이 중등도 궤양성 대장염으로 mesalamine을 복용 중이나 증상 조절이 불충분하다. 하루 6-8회 혈변이 지속된다. V/S: BP 120/78 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 혈액검사: Hb 11.2 g/dL, WBC 8,500/μL, ESR 28 mm/hr, CRP 4 mg/dL. 대장 내시경: 중등도 활성도의 궤양성 대장염. 다음으로 추가할 치료로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. Azathioprine
2. 경구 스테로이드(prednisolone) **✔ 정답**
3. Anti-TNF 제제(infliximab)
4. Cyclosporine
5. 대장 절제술

**정답: 2**

## 해설

중등도 궤양성 대장염에서 5-ASA(mesalamine) 치료에 불응하는 경우, 경구 스테로이드(prednisolone 40-60mg/day)가 관해 유도를 위한 2차 치료이다. 관해 유도 후에는 면역조절제(azathioprine, 6-MP)를 스테로이드 절감제(steroid-sparing agent)로 사용한다. Anti-TNF는 스테로이드 불응성이거나 의존성인 경우 고려한다(KMLE 2020, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 중등도 궤양성 대장염(Moderate Ulcerative Colitis)으로, 1차 치료제인 mesalamine으로 증상 조절이 되지 않는 mesalamine 불응성 상태입니다. 하루 6-8회의 혈변은 중등도 활동성에 해당하며, CRP 4 mg/dL로 상승되어 있습니다.

**핵심!** 궤양성 대장염 치료 알고리즘에서, 5-ASA 제제(mesalamine)에 불응하는 중등도-중증 환자에게는 경구 스테로이드(Prednisolone)가 관해 유도를 위한 표준 2차 치료입니다. 용량은 보통 하루 40-60mg으로 시작합니다. 이는 국제 및 국내 가이드라인에서 명확히 정립된 '다음 단계(next step)'입니다.

**오답 분석:**

① Azathioprine: 스테로이드 절감제(steroid-sparing agent)로, 스테로이드 관해 유도 후 장기 유지 치료를 위해 추가하는 약제입니다. 첫 번째 추가 치료로는 적절하지 않습니다.

③ Anti-TNF 제제(Infliximab): 스테로이드에 불응하거나 의존성이 생긴 경우, 혹은 중증/난치성 궤양성 대장염에서 고려하는 생물학적 제제입니다. 이 환자는 아직 스테로이드를 시도해보지 않은 상태이므로 적절하지 않습니다.

④ Cyclosporine: 주로 **중증/급속히 진행하는(Fulminant)** 궤양성 대장염에서 스테로이드 불응 시, 대장 절제술을 피하기 위한 '구제 치료(Salvage therapy)'로 사용됩니다. 이 환자의 활성도는 중등도이며, 활력 징후가 안정적이므로 해당되지 않습니다.

⑤ 대장 절제술: 암이나 이형성 증식(Dysplasia) 발생, 중증 질환에 대한 내과적 치료 실패, 대량 출혈, 천공, 중독성 거대결장(Toxic megacolon) 등의 합병증이 있을 때 고려하는 최종 수단입니다. 현재 상황과는 거리가 멉니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 42세 남성, mesalamine 치료 중인 중등도 궤양성 대장염. 혈변 지속(6-8회/일), CRP 상승. 활력 징후 안정적.

**진단적 접근:** 이미 대장 내시경으로 중등도 활성도가 확인되었으므로, 추가 진단 검사보다는 치료 단계를 올리는 것이 우선입니다.

**치료 계획:**
1. **관해 유도:** Prednisolone 40-60mg/day로 시작하여 증상 호전을 유도합니다. 증상이 조절되면 수주에 걸쳐 서서히 감량합니다.
2. **유지 치료:** 스테로이드 감량 중 또는 정지 후 재발을 방지하기 위해 면역조절제(Azathioprine 또는 6-Mercaptopurine)를 추가합니다. 이는 스테로이드 의존성을 줄이는 핵심 전략입니다.
3. **생물학적 제제:** 스테로이드에 불응/의존되거나, 면역조절제를 사용할 수 없는 경우 Anti-TNF(Infliximab, Adalimumab) 또는 다른 기전의 생물학적 제제를 고려합니다.

**주의사항:** 스테로이드 사용 시 혈당 상승, 감염 위험, 골다공증 등 부작용 모니터링이 필요합니다. Azathioprine 시작 전 TPMT 효소 활성도 검사를 시행하여 심한 골수 억제 부작용 위험 환자를 선별해야 합니다.

## 핵심 개념

- **궤양성 대장염 (Ulcerative Colitis)** — 대장 점막과 점막하층에 국한된 만성 염증성 장질환. 직장에서 시작해 근위부로 연속적으로 퍼지는 특징이 있으며, 혈변과 복통이 주요 증상.
- **Mesalamine (5-ASA)** — 궤양성 대장염의 1차 치료제. 국소(장용정, 관장) 및 전신(경구) 작용을 통해 장 점막의 염증을 억제. 가벼운~중등도 활동성 질환의 유도 및 유지 치료에 사용.
- **스테로이드 절감제 (Steroid-sparing Agent)** — Azathioprine, 6-Mercaptopurine, Methotrexate 등. 스테로이드의 장기 사용을 피하고 재발을 방지하기 위해 사용하는 면역조절제. 스테로이드 관해 유도 후 유지 치료 단계에서 추가.
- **Anti-TNF 제제 (Infliximab, Adalimumab)** — 종양괴사인자 알파(TNF-α)를 억제하는 생물학적 제제. 스테로이드/면역조절제에 불응하거나 의존적인 중등도~중증 염증성 장질환 환자에서 사용.
- **중독성 거대결장 (Toxic Megacolon)** — 궤양성 대장염의 치명적 합병증. 대장이 팽창하고 벽이 얇아지며 전신 중독 증상(발열, 빈맥, 빈호흡)을 동반. 응급 대장 절제술의 적응증.

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