# 32세 여성이 6개월간 간헐적 복통, 설사, 체중감소를 주소로 내원했다. 최근 항문 주위 통증도 발생했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 37.5℃. 신체검진: 우하복부 압통(+), 항문 주위 누공. 혈액검사: Hb 10.5 g/dL, WBC 11,000/μL, ESR 38 mm/hr, CRP 6 mg/dL. 대장 내시경 및 소장 조영술은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

32세 여성이 6개월간 간헐적 복통, 설사, 체중감소를 주소로 내원했다. 최근 항문 주위 통증도 발생했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 37.5℃. 신체검진: 우하복부 압통(+), 항문 주위 누공. 혈액검사: Hb 10.5 g/dL, WBC 11,000/μL, ESR 38 mm/hr, CRP 6 mg/dL. 대장 내시경 및 소장 조영술은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

대장 내시경: 회맹판 침범, 종주 궤양(longitudinal ulcer), 조약돌 점막(cobblestone appearance), 직장 정상. 소장 조영술: 회장 말단 협착 및 누공(string sign)

## 보기

1. 궤양성 대장염
2. 크론병 **✔ 정답**
3. 장결핵
4. Behçet병
5. 장 림프종

**정답: 2**

## 해설

Skip lesion(불연속적 병변), 전층 침범, 종주 궤양, 조약돌 점막, 항문 주위 병변, 누공 형성은 크론병의 특징이다. 소장(특히 회장 말단부) 침범과 협착은 크론병에 특이적이다(KMLE 2019, 2021, 2023 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 젊은 여성으로 만성적인 복통, 설사, 체중 감소와 함께 항문 주위 통증이 발생했습니다. 검사에서 빈혈과 염증 수치(ESR, CRP) 상승이 보이며, 가장 결정적인 단서는 대장 내시경과 소장 조영술 소견입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자의 주소와 검사 소견을 종합하면 크론병(Crohn's disease)이 가장 적절한 진단입니다. 핵심 소견은 다음과 같습니다.
1. Pathognomonic! **종주 궤양(Longitudinal ulcer)**과 **조약돌 점막(Cobblestone appearance)**은 크론병의 매우 특징적인 내시경 소견입니다.
2. **회맹판 침범**과 **직장 정상** 소견은 크론병의 전형적인 '불연속적 병변(Skip lesion)' 패턴을 보여줍니다.
3. 소장 조영술에서 보이는 **회장 말단 협착 및 누공(String sign)**은 크론병에서 흔히 발생하는 합병증으로, 소장(특히 회장) 침범을 강력히 시사합니다.
4. 임상적으로 **항문 주위 누공**은 크론병에서 궤양성 대장염보다 훨씬 흔하게 나타납니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 크론병은 구강부터 항문까지 소화관의 **어느 부위나** 침범할 수 있는 만성 재발성 염증성 장질환(IBD)입니다. 병리학적으로는 **전층염(Transmural inflammation)**이 특징이며, 이로 인해 장벽을 뚫고 나가는 누공(Fistula)과 협착(Stricture)이 잘 생깁니다. 이 환자의 소견들은 이러한 병태생리를 정확히 반영하고 있습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트!
① 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis): 직장에서 시작해 연속적으로 근위부로 퍼지는 대장 점막의 염증이 특징입니다. 따라서 직장이 정상이고, 소장 침범이 있으며, 항문 주위 병변이 있는 이 환자에게는 맞지 않습니다.
③ 장결핵(Intestinal Tuberculosis): 회맹부를 침범할 수 있으나, 내시경 소견이 **횡행 궤양(Transverse ulcer)**이나 **역전된 삼각형 궤양**이 특징이며, 종주 궤양이나 조약돌 점막은 드뭅니다.
④ Behçet병: 구강 궤양, 생식기 궤양, 포도막염 등 전신 증상이 주를 이루며, 장관 침범은 드물고 주로 회맹부에 단발성의 깊은 궤양을 만듭니다.
⑤ 장 림프종(Intestinal Lymphoma): 종괴(Mass)나 궤양성 병변을 만들 수 있으나, 크론병의 전형적인 내시경 소견(종주 궤양, 조약돌 점막)은 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 32세 젊은 여성, 만성 경과(6개월). 주요 증상은 복통, 설사, 체중 감소, 항문 주위 통증. 미열과 염증 수치 상동.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **우선 검사:** 혈액검사(빈혈, 염증 지표), 대변 검사(감염성 원인 배제).
2. **확진 검사:** **대장 내시경 및 조직 검사**가 확진의 핵심. 이 환자처럼 소장 침범이 의심되면 소장 조영술이나 캡슐 내시경이 추가 정보를 제공합니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
- **유도 치료(Induction therapy):** 중등도-중증 활동성 크론병의 경우, 스테로이드(프레드니솔론)가 1차 선택. 또는 생물학제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맵)를 고려.
- **유지 치료(Maintenance therapy):** 스테로이드 감량 후 면역조절제(아자티오프린, 6-MP) 또는 생물학제제로 유지.
- **합병증 관리:** 협착이 있으면 풍선 확장술, 누공은 항생제(메트로니다졸, 시프로플록사신) 및 생물학제제로 치료. 난치성 누공이나 협착은 수술적 절제 적응증.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 스테로이드는 장기간 사용하지 말고, 가능한 한 빨리 감량해야 합니다.
- 면역조절제 사용 전 TPMT 효소 활성도 검사를 해야 합니다(아자티오프린 독성 예측).
- 생물학제제 사용 전 잠복 결핵 검사(흉부 X선, T-spot/Quantiferon) 필수.

레지던트 선배의 팁
"크론병 vs 궤양성 대장염 감별은 국시 단골 손님! 외우기 쉽게 정리하면: **크론병은 '회장, 불연속, 전층염, 누공/협착'**이고, **궤양성 대장염은 '직장, 연속, 점막염, 용종/암'**이 키워드예요. 항문 주위 병변만 나와도 크론병을 먼저 생각하세요!"

## 핵심 개념

- **크론병 (Crohn's disease)** — 소화관 전층에 걸친 만성 염증성 장질환. 불연속적 병변(Skip lesion), 종주 궤양, 조약돌 점막, 누공/협착 형성이 특징.
- **종주 궤양 (Longitudinal ulcer)** — 장의 장축 방향을 따라 길게 뻗은 궤양. 크론병의 매우 특징적인 내시경 소견.
- **조약돌 점막 (Cobblestone appearance)** — 장 점막이 가로, 세로로 교차하는 궤양과 부종으로 인해 돌을 깐 듯한 모양을 보이는 것. 크론병의 병변.
- **String sign (현상)** — 소장 조영술에서 협착된 장관이 가느다란 실처럼 보이는 소견. 크론병에서의 회장 말단 협착을 나타냄.
- **전층염 (Transmural inflammation)** — 장벽의 점막층부터 장막층까지 모든 층을 침범하는 염증. 크론병의 병리학적 특징으로, 누공과 협착의 원인이 됨.

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