# 28세 남성이 최근 3개월간 복통, 설사, 그리고 체중 감소를 주소로 내원했다. 신체검진에서 우하복부의 압통이 있었다. 혈액 검사 및 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

28세 남성이 최근 3개월간 복통, 설사, 그리고 체중 감소를 주소로 내원했다. 신체검진에서 우하복부의 압통이 있었다. 혈액 검사 및 대장 내시경 소견은 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

혈액 검사: CRP 10.0 mg/dL, ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody) 양성, p-ANCA 음성. 대장 내시경: 회장 말단부에 깊은 종주형 궤양(linear ulcers)과 자갈밭 모양(cobblestone appearance)의 비연속적 병변

## 보기

1. 궤양성 대장염
2. 크론병 **✔ 정답**
3. 감염성 대장염 (예: 아메바성)
4. 허혈성 대장염
5. 베체트병

**정답: 2**

## 해설

회장 말단 침범, 깊은 종주형 궤양, 자갈밭 모양, 비연속적인 병변, 그리고 ASCA 양성 소견은 크론병(크론s Disease, CD)의 전형적인 특징이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 젊은 남성으로 만성적인 복통, 설사, 체중 감소와 함께 우하복부 압통을 보입니다. 혈액 검사에서 염증 수치(CRP 10.0 mg/dL)가 상승했고, 대장 내시경에서 Pathognomonic!인 **회장 말단부 침범**과 **깊은 종주형 궤양**, **자갈밭 모양**의 비연속적 병변이 관찰됩니다. 혈청학적 검사에서 ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody) 양성, p-ANCA 음성 소견은 크론병을 강력히 시사합니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 크론병(Crohn's disease)입니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! 크론병은 구강부터 항문까지 소화관 어느 부위나 침범할 수 있는 **만성 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)**입니다. 특징적으로 감별 포인트! **회장 말단(Terminal ileum)**을 침범하며, 병변이 장벽의 모든 층을 침범하는 **전층성(Transmural) 염증**을 일으킵니다. 이로 인해 내시경상 깊은 궤양이 종주형으로 배열되고, 정상 점막이 남아있는 부분과 염증 부위가 교대로 나타나 **비연속적(Skip lesion)**이며, **자갈밭 모양(Cobblestone appearance)**을 보입니다. ASCA 양성은 크론병에서 비교적 특이도가 높은 혈청 표지자입니다.

**오답 분석:**
① 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC): 직장에서 시작해 연속적으로 근위부로 퍼지는 **점막층 국한**의 염증입니다. 회장 침범은 없으며(감별 포인트! '역회장염(Backwash ileitis)'은 제한적), 내시경 소견은 미만성 발적, 미세한 궤양, 가성 용종이 특징입니다. 혈청학적으로는 p-ANCA 양성/ASCA 음성 패턴이 더 흔합니다.
③ 감염성 대장염: 급성 발병이 일반적이며, 특정 병원체 검출로 진단합니다. 아메바성 대장염은 주로 우측 대장을 침범하고, '플라스크 모양(flask-shaped)' 궤양이 특징입니다.
④ 허혈성 대장염: 고령자, 심혈관 질환자에서 갑작스런 복통과 혈변으로 발현하며, 주로 **비만장 분수계(Splenic flexure)** 같은 분수계 부위에 발생합니다.
⑤ 베체트병(Behçet's disease): 구강 궤양, 생식기 궤양, 포도막염, 피부 병변 등 전신 증상이 동반됩니다. 장관 침범 시 주로 회맹부에 단발성의 깊은 궤양을 만들 수 있으나, 크론병처럼 광범위한 비연속적 병변과 자갈밭 모양은 드뭅니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 28세 남성, 만성 진행성 복통/설사/체중 감소. 우하복부 압통(+).

**진단적 접근:**
1. **초기 검사:** 혈액검사(CBC, CRP, ESR, 전해질, 알부민), 대변 검사(감염 원인 배제, 잠혈).
2. **영상 검사:** 복부 CT/MRI 또는 소장 조영술 - 장벽 비후, 누공 형성 여부 평가.
3. **확진 검사:** **대장 내시경 + 회장 말단 조직 검사** - 전층성 염증, 비건락성 육아종(Non-caseating granuloma) 확인.

**치료 계획:**
1. **유도 치료(Induction therapy):** 중등도-중증 활동성 크론병의 경우, 스테로이드(코르티코스테로이드) (예: 프레드니솔론)가 1차 선택. 또는 생물학적 제제(Biologics) (항-TNF 제제: 인플릭시맵, 아달리무맵).
2. **유지 치료(Maintenance therapy):** 스테로이드는 유지 치료에 사용하지 않음. 면역조절제(Immunomodulators) (아자티오프린, 6-MP) 또는 생물학적 제제로 전환.
3. **수술 적응증:** 약물 치료 실패, 장협착, 누공, 농양, 대량 출혈 시.

**주의사항:** 스테로이드 장기 사용 시 골다공증, 당뇨, 감염 위험 증가. 생물학적 제제 사용 전 잠복 결핵 검사 필수.

## 핵심 개념

- **크론병(Crohn's disease)** — 소화관 전층을 침범하는 만성 염증성 장질환. 회장 말단 호발, 비연속적 병변(Skip lesion), 깊은 궤양, 자갈밭 모양(cobblestone)이 특징.
- **ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody)** — 효모 Saccharomyces cerevisiae에 대한 항체. 크론병에서 양성률이 높아(특이도 약 90%) 궤양성 대장염과의 감별에 도움을 주는 혈청 표지자.
- **p-ANCA (Perinuclear Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody)** — 호중구 세포질 주위에 대한 항체. 궤양성 대장염에서 양성률이 높은 혈청 표지자. 크론병과의 중요한 감별 인자.
- **비연속적 병변(Skip lesion)** — 염증 병변이 정상 점막 부위를 사이에 두고 떨어져 나타나는 소견. 크론병의 특징적인 내시경/영상 소견.
- **전층성 염증(Transmural inflammation)** — 장벽의 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층까지 모든 층을 침범하는 염증. 크론병의 병리학적 특징으로, 누공/협착/농양 형성의 원인이 됨.

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