# 52세 남성이 3개월간 만성 설사와 체중감소를 주소로 내원했다. 과거력: 2년 전 회장-대장 문합술. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: albumin 3.0 g/dL, vitamin B12 정상. 72시간 대변 지방: 18 g/day. SeHCAT scan(75-selenium-homocholic acid taurine)은 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220188  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

52세 남성이 3개월간 만성 설사와 체중감소를 주소로 내원했다. 과거력: 2년 전 회장-대장 문합술. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: albumin 3.0 g/dL, vitamin B12 정상. 72시간 대변 지방: 18 g/day. SeHCAT scan(75-selenium-homocholic acid taurine)은 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

SeHCAT scan: 7일 retention < 5% (정상 > 15%), 담즙산 흡수장애 확인됨

## 보기

1. Cholestyramine **✔ 정답**
2. Pancreatic enzyme
3. Rifaximin
4. Loperamide
5. Octreotide

**정답: 1**

## 해설

회장 절제(특히 < 100cm) 후 담즙산 흡수장애로 대장으로 과도한 담즙산이 유입되면 담즙산성 설사(bile acid diarrhea)가 발생한다. SeHCAT scan에서 retention < 10%이면 담즙산 흡수장애를 확진한다. 치료는 담즙산 결합제인 cholestyramine(하루 4-16g, 식전 투여)이 1차 선택이다. 회장 절제가 광범위하면(> 100cm) 담즙산 pool이 고갈되어 cholestyramine이 오히려 악화시킬 수 있으므로 저지방식이와 췌장 효소가 필요하다(KMLE 2018, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 회장-대장 문합술 후 만성 설사와 체중감소를 보이며, 72시간 대변 지방 18 g/day로 지방변(steatorrhea)이 확인되었습니다. 핵심은 SeHCAT scan 결과, 7일 retention이 < 5%로 정상(>15%)보다 현저히 낮아 **담즙산 흡수장애(Bile acid malabsorption)**가 확진되었다는 점입니다.

**정답 근거 및 병태생리**

정답은 Cholestyramine입니다. 회장(특히 말단 100cm 미만 절제)은 담즙산의 장간 순환(enterohepatic circulation)이 일어나는 주요 부위입니다. 이 부위가 손상되면 담즙산이 대장으로 과다 유입되어 대장 점막을 자극하고, 수분과 전해질의 분비를 촉진시켜 담즙산성 설사(Bile acid diarrhea)를 유발합니다. Cholestyramine은 음이온 교환 수지로, 장내 담즙산을 결합하여 대변으로 배설시켜 이 자극을 제거하는 1차 치료제입니다.

**오답 분석**

감별 포인트! 다른 선택지들은 다른 기전의 흡수장애에 사용됩니다.

② Pancreatic enzyme: 췌장 기능 부전(예: 만성 췌장염)으로 인한 지방변 치료제입니다. 이 환자는 췌장 효소 부족을 시사하는 소견이 없습니다.

③ Rifaximin: 소장 내 세균 과증식(SIBO) 치료에 사용되는 항생제입니다.

④ Loperamide: 대표적인 지사제로 증상 조절에 도움은 되지만, 근본적인 담즙산 자극 문제를 해결하지는 못합니다.

⑤ Octreotide: 췌장 내분비 종양(예: VIPoma)이나 단창 증후군(short bowel syndrome)의 심한 설사 조절에 사용됩니다.

**치료 알고리즘**

1. **진단**: 회장 절제 병력 + 만성 설사 → SeHCAT scan으로 담즙산 흡수장애 확진.

2. **1차 치료**: 담즙산 결합제(Cholestyramine 또는 Colestipol) 식전 투여.

3. **주의사항**: 광범위 회장 절제(>100cm) 시 담즙산 pool이 고갈되어 지방변과 지용성 비타민 결합이 주 문제가 됩니다. 이 경우 Cholestyramine은 오히려 지방 흡수를 방해할 수 있어 금기이며, 저지방식이와 중간사슬 중성지방(MCT) 오일, 췌장 효소 보충이 필요합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 52세 남성, 회장-대장 문합술 후 3개월간의 만성 설사. 혈청 알부민 저하(3.0 g/dL)로 영양 상태 저하가 의심됩니다. Vitamin B12는 정상인데, 이는 회장 절제 범위가 비타민 B12 흡수 부위(말단 회장)를 완전히 포함하지 않았을 가능성을 시사합니다.

**진단적 접근**: 만성 설사의 감별 진단은 광범위합니다. 이 경우 수술 병력이 강력한 단서입니다. SeHCAT scan은 담즙산 흡수장애를 평가하는 금표준 검사입니다. 대변 지방 검사는 지방변을 확인했지만, 그 원인이 담즙산 부족(지방 유화 장애) 때문인지, 췌장 효소 부족 때문인지 구분해줍니다.

**치료 계획**: Cholestyramine 4g을 하루 1-2회 식전에 투여 시작합니다. 반응을 보며 용량을 조절(하루 최대 16g)합니다. 부작용으로 변비, 팽만감, 지용성 비타민(A, D, E, K) 흡수 장애가 있을 수 있어 주의합니다.

**주의사항**: 환자가 광범위한 장 절제를 받아 단창 증후군에 가깝다면, 치료 접근법이 완전히 달라집니다. 담즙산 pool 부족이 문제가 되므로 담즙산 결합제는 사용하지 않고, 항분비제(예: Loperamide, Octreotide), 특수 영양 공급(경장/정맥 영양)을 고려합니다.

레지던트 선배의 팁
"회장 절제 후 설사는 '얼마나 많이 잘랐나?'가 치료를 결정하는 핵심입니다. **100cm**가 마법의 숫자예요. 절제 길이가 짧으면 담즙산이 너무 많아서(Cholestyramine 투여), 길면 담즙산이 너무 적어서(췌장 효소/지방 제한 식이) 문제가 됩니다. 문제에서 'Vitamin B12 정상'이라는 힌트는 절제 범위가 그리 크지 않을 수 있다는 암시로 읽어야 해요."

## 핵심 개념

- **담즙산성 설사 (Bile Acid Diarrhea)** — 회장의 담즙산 재흡수 기능 장애로 인해 대장으로 과도한 담즙산이 유입되어 발생하는 비혈성 수양성 설사.
- **SeHCAT Scan** — 75-selenium-homocholic acid taurine를 이용한 방사성 동위원소 검사로, 담즙산 흡수장애를 진단하는 금표준 검사. 7일 후 체내 잔류율(Retention)이 10-15% 미만이면 양성.
- **Cholestyramine** — 음이온 교환 수지 계열의 담즙산 결합제. 장내 담즙산과 결합하여 배설시켜 담즙산성 설사를 치료하는 1차 선택약물.
- **회장** — 소장의 말단부. 담즙산과 비타민 B12의 활성 흡수가 일어나는 주요 부위. 이 부분의 절제 또는 기능 장애가 담즙산 흡수장애의 주원인.
- **장간 순환 (Enterohepatic Circulation)** — 담즙산이 간에서 분비된 후 회장에서 재흡수되어 간으로 돌아가는 순환 과정. 이 순환이 손상되면 담즙산 pool이 고갈될 수 있음.

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