# 45세 여성이 celiac disease로 확진받았다. 이 환자에게 추가로 시행해야 할 검사로 가장 적절하지 않은 것은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

45세 여성이 celiac disease로 확진받았다. 이 환자에게 추가로 시행해야 할 검사로 가장 적절하지 않은 것은?

## 보기

1. Bone mineral density(DEXA scan)
2. 간기능 검사
3. 갑상선 기능 검사
4. HLA typing **✔ 정답**
5. IgA 정량검사

**정답: 4**

## 해설

Celiac disease 확진 후 HLA typing(HLA-DQ2/DQ8)은 불필요하다. HLA typing은 진단이 불확실한 경우 배제 목적으로만 사용한다(음성이면 celiac disease 거의 배제). 확진 후 필요한 검사는: ①골밀도(골다공증 위험), ②간기능(자가면역 간염 동반 가능), ③갑상선 기능(자가면역 갑상선질환 동반 가능), ④영양 상태(철분, 엽산, 비타민 B12, 지용성 비타민), ⑤IgA 정량(IgA 결핍 시 IgG 항체 검사 필요)(KMLE 2020 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 셀리악병(Celiac disease) 확진 후 환자 관리에서 필요한 **추가 검사**와 **불필요한 검사**를 구분하는 능력을 평가합니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 환자는 이미 소장 생검을 통해 셀리악병으로 확진된 상태입니다. 셀리악병은 글루텐에 대한 면역 반응으로 인한 소장 점막 손상이 특징인 자가면역 질환이죠. 확진 후에는 질환 자체의 관리(글루텐 제외 식이)와 함께, 이 질환이 동반할 수 있는 **다양한 합병증과 관련 질환을 선별(Screening)**하는 것이 매우 중요합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
핵심! 정답은 ④ HLA typing입니다. 왜냐하면 HLA-DQ2 또는 HLA-DQ8 유전자는 셀리악병의 **필수적 위험 인자**이지만, **진단적 검사는 아닙니다**. 이 유전자를 가진 사람 중 실제로 셀리악병이 발병하는 비율은 낮습니다. 따라서 HLA 검사는 주로 **진단이 불확실하거나 다른 검사 결과가 모호할 때, 질환을 '배제'하는 목적**으로 사용됩니다. 이미 생검으로 확진이 된 환자에게는 추가적인 정보를 제공하지 않으므로 시행할 필요가 없습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**
감별 포인트! 다른 선택지들은 모두 확진 후 필수적인 검사입니다.

① 골밀도 검사(Bone mineral density, DEXA scan): 셀리악병 환자는 소장 손상으로 인한 칼슘과 비타민 D 흡수 장애가 흔해, 골다공증(Osteoporosis) 및 골감소증 위험이 높습니다. 따라서 조기 발견과 치료를 위해 반드시 시행해야 합니다.

② 간기능 검사: 셀리악병은 자가면역 간염(Autoimmune hepatitis), 원발성 담관성 간경변(Primary biliary cholangitis) 등 다른 자가면역 간질환과 동반될 수 있어 선별 검사가 필요합니다.

③ 갑상선 기능 검사: 자가면역 갑상선염(Autoimmune thyroiditis) 및 관련 질환(그레이브스병 등)의 동반 가능성이 높아, 정기적인 선별이 권장됩니다.

⑤ IgA 정량검사: 셀리악병 진단에 주로 사용되는 조직 트랜스글루타미나제(tTG-IgA) 항체 검사의 정확도를 평가하기 위해 필수적입니다. 환자가 선천성 IgA 결핍증(Selective IgA deficiency)이 있으면 tTG-IgA 검사가 위음성(false negative)이 될 수 있으므로, 이 경우 tTG-IgG 검사 등 다른 방법을 사용해야 합니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
셀리악병 확진 후 환자 관리의 핵심은:
1.  **1차 치료**: 평생 글루텐 제외 식이(Gluten-free diet) 철저한 이행.
2.  **추가 검사(선별)**:
*   영양 상태 평가 (철분, 엽산, 비타민 B12, 지용성 비타민 A, D, E, K)
*   합병증 선별: 골밀도 검사(골다공증), 간기능 검사(자가면역 간질환), 갑상선 기능 검사(자가면역 갑상선질환)
*   검사 보정: IgA 정량검사 (항체 검사 해석의 정확성 확보)
3.  **정기 추적 관찰**: 증상 호전, 항체 수치(tTG-IgA) 모니터링, 영양 상태 재평가.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 45세 여성, 만성적인 복부 팽만감, 설사, 체중 감소로 내원하여 상부 소장 내시경 및 생검을 시행받았고, 소장 점막의 특징적인 융모 위축(Villous atrophy)과 림프구 침윤 소견으로 셀리악병이 확진되었습니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 확진 후, 다음과 같은 검사를 시행하여 동반 질환과 합병증을 평가합니다.
*   **우선 시행**: IgA 정량검사 (이후 모든 항체 검사 해석의 기준이 됨), 기본 혈액 검사(CBC, 철분, 엽산, 비타민 B12, 지용성 비타민 수치).
*   **필수 선별 검사**: DEXA scan(골밀도), 간기능 검사, 갑상선 기능 검사(TSH, free T4).

**치료 계획 (Management Plan):**
1.  등록 영양사와의 상담을 통한 철저한 글루텐 제외 식이 교육.
2.  영양 결핍(철분, 비타민 등)이 확인되면 보충 요법 시작.
3.  골다공증이 확인되면 칼슘/비타민D 보충 및 필요 시 비스포스포네이트(Bisphosphonate) 계열 약물 치료 고려.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
*   글루텐 제외 식이 시작 후에도 증상이 호전되지 않으면, 난치성 셀리악병(Refractory celiac disease)이나 다른 흡수장애 질환을 의심해야 합니다.
*   IgA 결핍이 있는 환자에서는 tTG-IgA 항체가 음성일 수 있음을 명심하고, tTG-IgG 또는 데아미데이트 글리아딘 펩타이드(DGP) IgG 항체 검사를 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"셀리악병 문제에서 '확진 후'라는 키워드를 보면, 진단을 위한 검사(HLA, 항체 검사)가 아니라 **관리를 위한 검사**를 골라야 해요. '동반 질환 선별'과 '합병증 평가'가 포인트입니다. HLA 검사는 진단 단계에서 '배제'용으로만 쓰인다는 점, 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **셀리악병 (Celiac disease)** — 글루텐에 대한 면역 반응으로 인해 소장 점막에 융모 위축과 염증이 발생하는 자가면역 질환. 주요 증상은 설사, 복부 팽만, 체중 감소이며, 치료는 평생 글루텐 제외 식이.
- **HLA-DQ2 / HLA-DQ8** — 셀리악병 발병에 필수적인 유전자 위험 인자. 이 유전자가 없으면 셀리악병 가능성이 극히 낮으나(높은 음성예측도), 가지고 있다고 해서 모두 발병하는 것은 아님(낮은 양성예측도). 진단이 불확실할 때 질환 배제용으로 사용.
- **조직 트랜스글루타미나제 항체 (tTG-IgA)** — 셀리악병 진단에 가장 민감도와 특이도가 높은 혈청 검사. 그러나 선천성 IgA 결핍증이 있는 환자에서는 위음성 결과가 나올 수 있어, 검사 전 IgA 정량검사가 필수적.
- **글루텐 제외 식이 (Gluten-free diet)** — 셀리악병의 유일한 치료법. 밀, 보리, 라이 등에 포함된 글루텐 단백질을 완전히 제거해야 하며, 철저한 이행이 증상 호전, 점막 치유 및 합병증 예방의 핵심.
- **선천성 IgA 결핍증 (Selective IgA deficiency)** — 가장 흔한 원발성 면역결핍증. 셀리악병 환자에서 유병률이 높으며, tTG-IgA 항체 검사의 해석을 방해하는 주요 요인. IgA 정량검사를 통해 확인 가능.

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