# 62세 남성이 6개월간 만성 설사, 복부 팽만, 체중감소를 주소로 내원했다. 과거력: 10년 전 위 부분절제술(Billroth II). V/S: BP 118/75 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 혈액검사: Hb 10.5 g/dL, MCV 105 fL, vitamin B12 감소. 수소 호기 검사(glucose hydrogen breath test)는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

62세 남성이 6개월간 만성 설사, 복부 팽만, 체중감소를 주소로 내원했다. 과거력: 10년 전 위 부분절제술(Billroth II). V/S: BP 118/75 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 혈액검사: Hb 10.5 g/dL, MCV 105 fL, vitamin B12 감소. 수소 호기 검사(glucose hydrogen breath test)는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

수소 호기 검사: 기저치보다 20 ppm 이상 조기 상승(90분 이내), 이중 peak pattern

## 보기

1. Gluten-free diet
2. Rifaximin 또는 ciprofloxacin **✔ 정답**
3. Pancreatic enzyme replacement
4. Lactose restriction
5. Cholestyramine

**정답: 2**

## 해설

Billroth II 문합 후 수입각 정체로 인한 세균 과증식 증후군(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)이 발생할 수 있다. 수소 호기 검사에서 조기 상승과 이중 peak는 SIBO의 특징이다. 치료는 rifaximin(550mg bid 14일) 또는 ciprofloxacin, metronidazole 등의 항생제이며, 주기적 반복 치료가 필요할 수 있다(KMLE 2019, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위 부분절제술(Billroth II) 후 만성 설사, 거대적혈구성 빈혈(Macrocytic anemia, MCV 105 fL), 비타민 B12 결핍을 보입니다. 수소 호기 검사에서 기저치보다 20 ppm 이상 조기 상승(90분 이내)과 **이중 peak pattern**은 소장 내 세균이 포도당을 조기에 발효한다는 것을 의미하며, 이는 소장 세균 과증식 증후군(Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO)의 전형적인 소견입니다.

**핵심! SIBO의 병태생리와 치료**

Billroth II 수술 후, 위의 저장 및 살균 기능이 감소하고, 수입각(afferent loop)이 생겨 내용물이 정체됩니다. 이 정체된 환경은 세균의 과도한 증식에 이상적인 조건을 만들어 냅니다. 과증식된 세균은 담즙산을 조기에 탈접합시켜 흡수장애성 설사를 유발하고, 비타민 B12를 경쟁적으로 소비하여 결핍을 일으킵니다. 따라서 치료의 근본은 항생제를 사용하여 과증식된 세균을 억제하는 것입니다. Rifaximin은 장관에 잘 흡수되지 않는 비흡수성 항생제로 SIBO 1차 치료제로 권장됩니다.

**오답 분석**

감별 포인트! ① Gluten-free diet는 셀리악병(Celiac disease)의 치료법입니다. 설사와 흡수장애는 공통점이 있지만, 수술력과 특정 비타민(B12) 결핍, 수소 호기 검사 소견이 SIBO를 더 지지합니다.

③ Pancreatic enzyme replacement는 췌장 기능 부전에 의한 지방변(steatorrhea) 치료에 사용됩니다.

④ Lactose restriction은 유당 불내증(Lactose intolerance) 치료법입니다. SIBO 환자에서 이차적으로 유당 분해 효소가 손상될 수 있지만, 근본 원인 치료는 아닙니다.

⑤ Cholestyramine은 담즙산 결합 수지로, 담즙산 설사(Bile acid diarrhea), 특히 회장 절제술 후에 사용됩니다. SIBO에서도 담즙산 탈접합이 일어나지만, 1차 치료는 항생제입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 62세 남성, 만성 진행성 설사(6개월), 복부 팽만, 체중 감소. 핵심 과거력: 위 부분절제술(Billroth II). 핵심 검사 소견: 거대적혈구성 빈혈(Hb 10.5, MCV 105), 비타민 B12 감소, 수소 호기 검사 양성(조기 상승, 이중 peak).

**진단적 접근:**
1.  **의심:** 수술력 + 흡수장애 증상/징후 → SIBO를 1순위로 의심.
2.  **확진 검사:** 금기 표준은 소장액 배양(>10⁵ CFU/mL)이지만 침습적. **수소 호기 검사**가 비침습적 선별 및 진단 도구로 널리 사용됩니다. 포도당 수소 호기 검사에서 90분 이내 20 ppm 이상 상승이 SIBO 진단 기준입니다.
3.  **감별 검사:** 지방변 검사(췌장 기능), 조직 트랜스글루타미나제 항체(셀리악병), 대변 배양(감염성 원인) 등을 고려할 수 있습니다.

**치료 계획:**
1.  **1차 약물 치료:** Rifaximin 550mg, 1일 3회, 14일 경구 투여. 대안으로 ciprofloxacin이나 metronidazole을 사용할 수 있습니다.
2.  **영양 보충:** 비타민 B12 (시아노코발라민) 주사 보충.
3.  **추적 및 재치료:** SIBO는 재발이 흔합니다. 증상 재발 시 항생제 치료를 반복할 수 있습니다. 프로바이오틱스의 역할은 아직 명확하지 않습니다.

**주의사항:** 항생제 치료 후에도 증상이 호전되지 않으면, 다른 흡수장애 원인(예: 췌장 기능 부전, 셀리악병)에 대한 재평가가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **소장 세균 과증식 증후군 (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO)** — 소장 내 정상적으로 존재하지 않거나 과도하게 많은 세균이 증식하여 복부 팽만, 설사, 흡수장애(특히 비타민 B12, 지용성 비타민)를 일으키는 상태. 위장관 수술(특히 Billroth II), 장 운동 이상, 위산 감소 등이 위험 인자.
- **수소 호기 검사 (Hydrogen Breath Test)** — 탄수화물(포도당, 유당 등)을 섭취한 후 호기 중 수소 농도를 측정하는 검사. 소장 내 세균이 탄수화물을 발효하여 생산하는 수소가 폐로 배출되는 원리를 이용. SIBO 진단에서는 포도당 투여 후 90분 이내 호기 수소가 기저치보다 20 ppm 이상 증가하면 양성.
- **Billroth II 문합술** — 위 부분절제술 후 위 잔류부를 공장(jejunum)에 측측문합하는 방법. 수입각(afferent loop, 십이지장 쪽)과 배출각(efferent loop)이 생겨 수입각 정체가 발생할 수 있어 SIBO의 주요 원인이 됨.
- **Rifaximin** — 비흡수성 광범위 항생제. 장관 내에서 높은 농도를 유지하면서 전신적 부작용이 적어 SIBO 및 여행자 설사의 1차 치료제로 사용됨. 일반적으로 550mg 하루 세 번, 14일간 투여.
- **거대적혈구성 빈혈 (Macrocytic Anemia)** — 평균 적혈구 용적(MCV)이 정상(80-100 fL)보다 증가한(>100 fL) 빈혈. 원인은 비타민 B12 또는 엽산 결핍이 대표적. SIBO에서는 세균이 비타민 B12를 경쟁적으로 소비하여 결핍을 유발함.

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