# 52세 여성이 상복부 불편감으로 시행한 상부위장관 내시경에서 조기 위암이 의심되어 의뢰되었다. 내시경 소견 및 조직검사는 아래와 같다. 이 병변에 대한 내시경 절제술의 적응증 판단을 위해 가장 중요한 추가 검사는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

52세 여성이 상복부 불편감으로 시행한 상부위장관 내시경에서 조기 위암이 의심되어 의뢰되었다. 내시경 소견 및 조직검사는 아래와 같다. 이 병변에 대한 내시경 절제술의 적응증 판단을 위해 가장 중요한 추가 검사는?

상부위장관 내시경: 위 체하부 전벽에 1.2cm 크기의 경계가 명확한 0-IIc형 함몰 병변, 중앙부에 얕은 궤양 반흔. 조직검사: well differentiated tubular adenocarcinoma

## 보기

1. 초음파 내시경(EUS) **✔ 정답**
2. 확대 내시경
3. 복부 CT
4. PET-CT
5. 추가 조직검사

**정답: 1**

## 해설

내시경 절제술의 적응증 결정에서 가장 중요한 것은 침윤 깊이 평가이다. 초음파 내시경(EUS)은 위암의 침윤 깊이(T stage)를 평가하는 가장 정확한 방법이다(정확도 80-90%). 궤양이 동반된 경우 점막하층 침범 가능성을 배제하기 위해 EUS가 필수적이다. EUS에서 점막층 국한(T1a)이 확인되어야 ESD 적응증이 된다(KMLE 2020, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 조기 위암(Early Gastric Cancer)이 의심되는 0-IIc형 함몰 병변을 가지고 있습니다. 내시경 점막하 박리술(ESD)의 적응증을 결정하는 데 있어 **가장 중요한 것은 병변의 침윤 깊이(T 병기)**입니다. 조직검사에서 고분화 선암종(well differentiated tubular adenocarcinoma)이 확인되었지만, 이는 세포의 성숙도를 보는 것이지 침윤 깊이를 알려주지는 않습니다.

**핵심! 초음파 내시경(EUS)**은 위벽의 5층 구조(점막층, 점막근판, 점막하층, 고유근층, 장막층)를 명확히 구분하여, 암세포가 어느 층까지 침범했는지를 평가하는 데 가장 정확한 검사법입니다. 특히 이 증례처럼 감별 포인트! 중앙부에 궤양 반흔이 있는 경우, 반흔 부위의 섬유화가 점막하층 침범을 가려 실제 침윤 깊이를 과소평가할 수 있어 EUS 평가가 더욱 중요해집니다. EUS에서 병변이 점막층에 국한된(T1a) 것으로 확인되어야 내시경 절제술의 적응증이 됩니다.

**오답 분석:**

② 확대 내시경: 병변의 표면 미세구조나 혈관 패턴을 관찰하여 조직학적 분화도를 예측하는 데 유용하지만, 침윤 깊이를 정량적으로 평가하는 데는 한계가 있습니다.

③ 복부 CT: 원격 전이(간, 림프절 등)를 평가하는 데는 우수하지만, 조기 위암의 T 병기를 정확히 구분하는 민감도는 EUS에 비해 현저히 낮습니다.

④ PET-CT: 전신적인 전이 탐지에 유용하지만, 점막에 국한된 조기 위암은 FDG 섭취가 낮아 검출되지 않는 경우가 많고, T 병기 평가에는 사용되지 않습니다.

⑤ 추가 조직검사: 조직학적 분화도는 이미 확인되었으며, 깊이 평가는 조직검사로 불가능합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 52세 여성, 상복부 불편감. 내시경상 위 체하부 전벽에 1.2cm 0-IIc형 함몰 병변(중앙 궤양 반흔). 조직검사: 고분화 관상 선암종.

**진단적 접근:**
1. **우선 검사:** 침윤 깊이 평가를 위한 초음파 내시경(EUS).
2. **확진 및 병기 결정:** EUS 결과에 따라 치료 방침 결정.
- EUS상 T1a(점막층 국한): 내시경 절제술(ESD) 적응증.
- EUS상 T1b(점막하층 침범) 이상 또는 고위험 소견(궤양 크기 >3cm, 분화도 저하 등): 외과적 절제술(위아전절제술 등) 및 림프절 청소술 고려.

**치료 계획:**
- ESD 적응증 기준(일본 가이드라인): 직경 ≤2cm, 고분화, 궤양(-), 점막층 국한(T1a). 이 환자는 크기(1.2cm)와 분화도는 적합하나, 궤양 반흔이 있어 EUS로 T 병기 확인이 필수적입니다.

**주의사항:** EUS에서 점막하층 침범이 의심되거나, 림프관/정맥 침범이 조직검사에서 확인된 경우, 내시경 절제술은 불완전 절제 및 림프절 전이 위험으로 인해 금기입니다.

## 핵심 개념

- **조기 위암(Early Gastric Cancer)** — 암이 점막층 또는 점막하층에만 국한된 위암. 림프절 전이 유무와 무관하게 정의되며, 내시경 절제술의 주요 적응증이 됩니다.
- **초음파 내시경(Endoscopic Ultrasonography, EUS)** — 내시경 선단에 초음파 탐촉자를 부착하여 위벽의 층 구조와 주변 림프절, 장기를 고해상도로 관찰하는 검사. 위암의 T병기(침윤 깊이) 평가에 가장 정확한 방법입니다.
- **내시경 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)** — 조기 위암이나 대용량 용종을 점막하층을 박리하여 한 덩어리로 절제하는 내시경 수술법. 외과 수술에 비해 장기 보존이 가능하고 회복이 빠릅니다.
- **T1a 병기** — 위암의 TNM 분류에서 암이 점막층(mucosa)에만 국한된 상태. ESD의 가장 중요한 적응증입니다.
- **0-IIc형** — 조기 위암의 내시경 분류(파리 분류) 중 하나로, 표면이 함몰되어 있는 형태를 의미합니다. 궤양 반흔을 동반할 수 있어 침윤 깊이 평가가 특히 중요합니다.

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