# 68세 남성이 위암으로 위 아전절제술을 시행받고 2년 후 추적 복부 CT에서 이상 소견이 발견되었다. 증상 없음. V/S: BP 128/80 mmHg, HR 82회/분, RR 15회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: CEA 3.2 ng/mL (정상), CA 19-9 25 U/mL (정상). 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 다음 검사는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

68세 남성이 위암으로 위 아전절제술을 시행받고 2년 후 추적 복부 CT에서 이상 소견이 발견되었다. 증상 없음. V/S: BP 128/80 mmHg, HR 82회/분, RR 15회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: CEA 3.2 ng/mL (정상), CA 19-9 25 U/mL (정상). 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 다음 검사는?

복부 CT: 간 S6 segment에 1.8cm 크기의 새로운 저음영 결절 1개, 동맥기에 rim enhancement, 문맥기와 지연기에 조영 증강 증가. 문합부 및 위 주변 재발 소견 없음, 복막 파종 없음, 림프절 종대 없음

## 보기

1. PET-CT
2. 간 MRI **✔ 정답**
3. 간 생검
4. 복강경 검사
5. 추적 CT (3개월 후)

**정답: 2**

## 해설

위암 수술 후 발견된 고립성 간 병변은 전이와 양성 병변(혈관종, 낭종 등)의 감별이 필요하다. CT에서 전형적인 혈관종 소견(조영 증강 패턴)이 아니고 종양표지자가 정상이어도 간 MRI를 통한 정밀 평가가 필요하다. MRI에서 전이가 확실하면 절제 가능 여부를 평가하여 간 절제술을 고려한다. 고립성 간 전이의 경우 절제 시 5년 생존율 30-40%이다(KMLE 2021 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위암 수술 후 추적 검사에서 발견된 고립성 간 결절입니다. 핵심은 이 결절의 성격을 규명하는 가장 적절한 **다음 단계 검사**를 선택하는 것입니다.

**증상 분석 및 진단적 접근:** 환자는 무증상이며, 종양표지자(CEA, CA 19-9)는 정상입니다. 복부 CT 소견은 "동맥기에 rim enhancement, 문맥기와 지연기에 조영 증강 증가"로, 전형적인 혈관종(Hemangioma)의 패턴(말초에서 중심으로 조영 증강)과는 다릅니다. 이는 감별 포인트! 전이암(특히 위암 간 전이)이나 다른 악성 종양(예: 담관암)을 의심하게 합니다. 그러나 확진을 위해 조직 검사 전에, 비침습적이면서도 조직 특이도가 매우 높은 검사로 먼저 평가해야 합니다.

**정답 근거 및 기전:** 정답은 ② 간 MRI입니다. **핵심!** 간 MRI는 간 실질 병변의 감별 진단에 있어 CT보다 우수한 조직 대조도(Contrast)를 제공합니다. 특히, 확산강조영상(DWI)과 조영제(Gadoxetic acid, Gd-EOB-DTPA)를 이용한 간 특이 조영 MRI는 악성 종양(전이암, 간세포암)과 양성 병변(혈관종, 국소결절성과증식(FNH))을 매우 정확하게 구분할 수 있습니다. 이 환자처럼 암 병력이 있고, CT에서 비전형적인 소견을 보이는 고립성 결절의 경우, MRI는 다음 단계의 **표준 평가 도구**입니다.

**오답 분석:**

① PET-CT: 위암(특히 signet ring cell type, mucinous type)은 FDG-PET에서 음성(false negative)일 수 있어 감별 진단 가치가 제한적입니다. 또한, 작은 병변(1-2cm 미만)이나 저대사성 전이는 탐지하지 못할 수 있습니다. MRI로 특성이 불명확한 경우에 추가적으로 고려됩니다.

③ 간 생검: 침습적 검사로 출혈 등의 위험이 있습니다. **가이드라인상, 수술 가능성이 있는 고립성 간 전이 의심 병변에서는 MRI 등 영상의학적 평가를 먼저 시행합니다.** 생검은 영상 소견이 모호하거나 비수술적 치료 계획을 수립할 때, 또는 절제 불가능한 병변의 확진을 위해 시행합니다.

④ 복강경 검사: 진단적 복강경은 주로 복막 파종을 확인하기 위해 시행합니다. 이 환자의 CT에서 복막 파종이 없으므로, 고립성 간 병변 평가를 위한 1차 검사로는 부적절합니다.

⑤ 추적 CT (3개월 후): 암 병력이 있는 환자에서 새로 발견된 비전형적 결절을 단순 관찰하는 것은 적절하지 않습니다. 진행 가능성이 있는 악성 병변을 놓칠 위험이 큽니다. 진단적 평가가 선행되어야 합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 68세 남성, 위암 상태에서 위 아전절제술 후 2년. 추적 복부 CT에서 간 S6에 1.8cm 크기의 새로운 저음영 결절 발견. 무증상, 종양표지자 정상.

**진단적 접근 알고리즘:**

1. **1단계 (초기 평가):** 기존 영상(CT)과 종양표지자 검토 → 비전형적 소견.

2. **2단계 (정밀 영상 평가 - Best Next Step):** 조영증강 간 MRI 시행. DWI, 동역학적 조영 증강, 간세포 특이 조영제(Gd-EOB-DTPA) 영상을 통해 병변 특성화.

3. **3단계 (MRI 결과에 따른 치료 계획):**

- MRI에서 **전형적 혈관종/FNH 소견** → 정기적 추적 관찰.

- MRI에서 **악성 소견 강력 의심(위암 단일 전이 가능성)** → 다학제 협진(MDT)을 통해 간 절제술 가능성 평가. 필요시 PET-CT로 원격 전이 배제.

- MRI에서도 **진단 불확실** → 초음파 유도 하 간 생검 고려.

**주의사항:** 위암 간 전이는 간 절제술이 가능한 경우(고립성, 좋은 일반 상태) 예후가 비교적 좋습니다. 따라서 적극적인 진단 평가가 중요합니다.

## 핵심 개념

- **간 혈관종(Hepatic Hemangioma)** — 가장 흔한 간의 양성 종양. CT/MRI에서 말초 결절성 조영 증강과 시간에 따른 중심 충전이 전형적 소견.
- **간 특이 조영제 MRI (Gd-EOB-DTPA MRI)** — 간세포에 선택적으로 섭취되는 조영제를 사용한 MRI. 간 실질 병변(특히 국소결절성과증식(FNH)과 간세포암(HCC))의 감별 진단 정확도를 극적으로 높입니다.
- **고립성 간 전이(Solitary Liver Metastasis)** — 대장암, 위암 등에서 발생 가능. 수술적 절제가 가능한 경우 5년 생존율이 호전되므로, 정밀 영상 평가를 통한 절제 가능성 판단이 중요합니다.
- **동역학적 조영 증강(Dynamic Contrast Enhancement)** — 조영제 주입 후 동맥기, 문맥기, 지연기 등 시간대별로 영상을 얻어 병변의 혈류 공급 패턴을 분석하는 방법. 악성 종양 감별의 핵심.
- **다학제 협진(Multidisciplinary Team, MDT)** — 외과, 종양내과, 영상의학과, 병리과 등 여러 전문의가 모여 복잡한 암 환자(예: 전이암)에 대한 최적의 치료 계획을 수립하는 과정.

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