# 60세 여자가 위내시경에서 위 전정부에 6cm 크기의 점막하 종양이 발견되었다. EUS에서 muscularis propria 기원이며 조직검사에서 GIST로 확인되었다. CT에서 전이는 없으나 종양이 넓은 범위로 퍼져 있어 국소 절제 시 위 변형이 심하게 예상된다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

60세 여자가 위내시경에서 위 전정부에 6cm 크기의 점막하 종양이 발견되었다. EUS에서 muscularis propria 기원이며 조직검사에서 GIST로 확인되었다. CT에서 전이는 없으나 종양이 넓은 범위로 퍼져 있어 국소 절제 시 위 변형이 심하게 예상된다. 가장 적절한 치료는?

## 보기

1. 경과관찰
2. 내시경 절제술
3. wedge resection
4. 원위부 위절제술 **✔ 정답**
5. Imatinib

**정답: 4**

## 해설

종양이 넓게 퍼져 국소 절제로 위 변형이 예상되는 경우에는 원위부 위절제술이 적절합니다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
GIST의 수술 원칙은 완전 절제이지만 동시에 위 기능 보존도 고려해야 합니다. 종양이 넓게 퍼져 있거나 위치상 국소 절제를 시행하면 위 변형이 심해지는 경우에는 더 광범위한 절제가 필요합니다. 이 경우 원위부 위절제술이 적절한 선택입니다. Imatinib은 수술 불가능한 경우에 사용됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

1.	크기와 범위를 고려할 때 수술이 필요합니다.
2.	내시경 절제는 적용 대상이 아닙니다.
3.	위 변형이 심하게 발생할 수 있어 부적절합니다.
4.	가장 적절한 수술 방법입니다.
5.	전이가 없으므로 1차 치료는 수술입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 남성, 진행성 위암. 1차 치료(fluoropyrimidine + platinum) 실패 후 내원. ECOG 수행 상태 1(가벼운 신체 활동 제한 있으나, 가벼운 일이나 앉아서 하는 일은 가능).

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **2차 치료:** Ramucirumab (8 mg/kg, D1,15) + Paclitaxel (80 mg/m², D1,8,15)를 28일 주기로 시작. 혈구 감소, 고혈압, 단백뇨 등 부작용 모니터링.

2. **반응 평가:** 2-3주기 후 CT를 통해 치료 반응 평가.

3. **향후 전략:** 2차 치료에도 진행 시, 임상시험 참여 또는 Pembrolizumab(3차 치료 옵션으로), Irinotecan 기반 요법 등을 고려.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- Ramucirumab 사용 전 **고혈압**을 철저히 조절해야 합니다. 치료 중 혈압 모니터링 필수.

- **출혈 위험**이 증가할 수 있으므로, 항혈소판제/항응고제 복용史를 확인합니다.

- **단백뇨**를 정기적으로 검사(소변 검사)해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"위암 2차 치료 알고리즘은 HER2와 MSI 상태가 열쇠입니다. HER2 양성이면 Trastuzumab 기반 요법, MSI-high면 면역치료제를 먼저 생각하지만, 이 환자처럼 둘 다 해당되지 않는 경우가 대부분이죠. 그럴 때 기억해야 할 공식은 **'ECOG 0-2 → Ramucirumab + Paclitaxel'**입니다. PD-L1 CPS 수치는 2차 치료 선택보다는 3차 이후나 MSI-high에서 더 중요해요."

## 핵심 개념

- **ECOG 수행 상태** — Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status의 약자. 암 환자의 일상생활 수행 능력을 0(완전 활동적)부터 5(사망)까지의 등급으로 평가. 치료 내성과 예후 판정에 중요.
- **MSI-high / dMMR** — Microsatellite Instability-high / mismatch repair deficient. DNA 불일치 복구 결함으로 인한 고도의 미세위성불안정성을 보이는 종양. 면역관문억제제(Pembrolizumab 등)에 매우 잘 반응하는 생물학적 표지자.
- **PD-L1 CPS** — Programmed Death-Ligand 1 Combined Positive Score. 면역조직화학염색으로 측정하며, PD-L1을 발현하는 종양세포, 림프구, 대식세포 수를 종양세포 수로 나눈 후 100을 곱한 값. 일부 암종에서 면역치료제 반응 예측 인자.
- **항혈관신생(Anti-angiogenesis)** — 종양의 성장과 전이에 필수적인 새로운 혈관 형성을 억제하는 치료 전략. Ramucirumab(VEGFR-2 억제제), Bevacizumab(VEGF 억제제) 등이 해당.
- **항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC)** — 종양 특이적 항체에 강력한 세포독성 약물을 결합시킨 표적 치료제. 항체가 종양세포에 도달하면 약물이 방출되어 선택적으로 세포를 사멸시킴(예: Trastuzumab deruxtecan for HER2+ cancer).

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