# 58세 남성이 위암으로 위 아전절제술 및 Billroth II 문합술을 시행받고 3주 후 갑자기 발생한 심한 복통과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 120회/분, RR 24회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 상복부 현저한 압통 및 팽만, 반발 압통(+), 장음 감소. 혈액검사: WBC 18,000/μL, amylase 450 U/L, lipase 520 U/L. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220163  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

58세 남성이 위암으로 위 아전절제술 및 Billroth II 문합술을 시행받고 3주 후 갑자기 발생한 심한 복통과 구토를 주소로 응급실에 내원했다. V/S: BP 90/60 mmHg, HR 120회/분, RR 24회/분, BT 38.5℃. 신체검진: 상복부 현저한 압통 및 팽만, 반발 압통(+), 장음 감소. 혈액검사: WBC 18,000/μL, amylase 450 U/L, lipase 520 U/L. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

복부 CT: 수입각(afferent loop)의 현저한 확장(직경 5cm), 내부에 액체 및 공기 정체, 췌장 주위 지방 침윤 증가, 십이지장 원위부의 폐쇄 소견

## 보기

1. 급성 수출각 폐쇄
2. 급성 수입각 폐쇄 증후군 **✔ 정답**
3. 급성 췌장염
4. 문합부 누출
5. 내부 탈장

**정답: 2**

## 해설

Billroth II 문합 후 수입각이 급성으로 폐쇄되면 담즙과 췌장액이 정체되어 수입각이 심하게 팽창하고, 역류성 췌관 고압으로 급성 췌장염이 동반될 수 있다. 임상적으로 심한 복통, 구토(담즙성), 상복부 종괴, amylase 상승이 특징이다. 응급 수술(수입각 감압, 문합 재건)이 필요한 외과적 응급상황이다(KMLE 2019, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 Billroth II 위절제술 후 3주 만에 발생한 심한 복통, 구토, 발열, 쇼크 징후를 보입니다. 혈액검사에서 백혈구 증가증과 아밀라아제(Amylase), 리파아제(Lipase)의 상승이 있고, 복부 CT에서 **수입각(Afferent loop)의 현저한 팽창**과 십이지장 원위부 폐쇄 소견이 확인되었습니다. 이는 급성 수입각 폐쇄 증후군(Acute afferent loop syndrome)의 전형적인 소견입니다.

**핵심 병태생리:** Billroth II 문합술 후, 위와 연결된 수출각(Efferent loop)과 달리, 간담관과 췌장관이 연결된 수입각(Afferent loop)은 폐쇄성 장폐색(Closed-loop obstruction)에 취약합니다. 수입각이 폐쇄되면 담즙과 췌장액이 정체되어 루프 내 압력이 급격히 상승합니다. 이 고압이 췌관으로 역류하여 역행성 췌장염을 유발하고, 심한 경우 수입각의 허혈, 괴사, 천공으로 이어질 수 있는 외과적 응급 상황입니다.

**정답 근거:** CT 소견이 가장 결정적입니다. "수입각의 현저한 확장(직경 5cm)"과 "십이지장 원위부의 폐쇄 소견"은 수입각 폐쇄를 직접적으로 보여줍니다. 아밀라아제/리파아제 상승과 췌장 주위 지방 침윤은 이로 인한 2차적 급성 췌장염을 반영합니다. 따라서 근본 원인인 급성 수입각 폐쇄 증후군이 가장 적절한 진단입니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! 수출각 폐쇄는 담즙성 구토가 아닌 식사 후 복부 팽만과 구토가 특징이며, CT에서 수출각의 팽창이 보입니다. 이 환자의 CT 소견은 명백히 수입각을 가리킵니다.
③ 감별 포인트! 급성 췌장염은 맞지만, 이는 **결과**입니다. KMLE에서는 종종 "가장 적절한 진단"을 묻는데, 이 경우 수술적 치료가 필요한 근본 원인(수입각 폐쇄)을 진단해야 합니다.
④ 문합부 누출은 보통 수술 후 초기(1주 이내)에 발생하며, 복부 CT에서 유리 공기나 농양 형성이 보이고, 췌장 효소 수치는 크게 상승하지 않습니다.
⑤ 내부 탈장(Internal hernia)은 Billroth II 후 Roux-en-Y 문합술에서 더 흔하며, CT에서 장간막 혈관의 비틀림 소견(swirl sign) 등이 보일 수 있습니다. 이 환자의 CT는 수입각 폐쇄에 더 특이적입니다.

**치료 알고리즘:** 급성 수입각 폐쇄는 **외과적 응급**입니다. 치료는 수입각의 감압(감압술)과 폐쇄 원인 제거, 필요시 Billroth II 문합을 Roux-en-Y 문합 등으로 재건술하는 것입니다. 보존적 치료만으로는 천공 위험이 높아 허용되지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, Billroth II 위절제술 후 3주, 급성 발병의 심한 복통/구토, 발열, 저혈압/빈맥(쇼크 징후), 상복부 압통/반발압통/팽만.
**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 모니터링, 기본 혈액 검사(백혈구, 아밀라아제/리파아제, 전해질), 복부 단순촬영(KUB) - 민감도는 낮지만 급속한 평가 가능.
2. **확진 검사:** 조영증강 **복부 CT**가 금표준입니다. 수입각 팽창, 폐쇄 부위, 췌장염 동반 여부, 천공 징후를 한눈에 평가할 수 있습니다.
**치료 계획:**
1. **응급 처치:** 대량 수액 공급, 정맥 항생제, 위관 감압.
2. **확정 치료:** **응급 수술** 적응증입니다. 수술 방식은 폐쇄 원인(유착, 내부 탈장 등)과 조직의 활력에 따라 수입각 감압술, 폐쇄 해소술, 또는 Roux-en-Y 재건술을 시행합니다.
**주의사항:** 췌장염만 치료하려고 보존적 치료(금식, 수액)에 머물러서는 안 됩니다. CT에서 수입각이 현저히 팽창되어 있다면, 지연은 괴사와 천공으로 이어져 사망률을 급격히 높입니다.

레지던트 선배의 팁
"Billroth II 후 복통 환자에서 '아밀라아제 상승'을 보면 무조건 췌장염이라고 생각하기 쉽죠. 하지만 항상 '왜?'를 생각하세요. 이 경우 췌장염의 원인이 바로 수입각 폐쇄라는 외과적 문제입니다. KMLE는 이런 '원인과 결과'의 관계를 묻는 문제를 좋아해요. CT 소견을 꼼꼼히 읽고, '팽창한 루프가 수입각인가, 수출각인가'를 구분하는 훈련이 중요합니다."

## 핵심 개념

- **Afferent Loop Syndrome (수입각 폐쇄 증후군)** — Billroth II 위절제술 후 발생하는 합병증. 수입각(십이지장 잔류부)의 폐쇄로 담즙과 췌장액이 정체되어 폐쇄성 장폐색, 역행성 췌장염, 천공을 일으킬 수 있는 외과적 응급 상황.
- **Billroth II Anastomosis** — 위절제술 후 위 잔류부와 공장(소장)을 단단(End-to-side) 문합하는 방식. 수입각(십이지장 잔류부)과 수출각(원위 공장)이 생긴다.
- **Closed-loop Obstruction (폐쇄성 장폐색)** — 장관의 두 지점이 막혀 내용물의 유입과 배출이 모두 차단된 상태. 장간막 혈류 장애와 빠른 괴사/천공 위험이 매우 높은 응급 상황. 수입각 폐쇄가 대표적 예.
- **Pancreatic Enzymes (Amylase/Lipase)** — 췌장에서 분비되는 소화 효소. 수입각 폐쇄 시 췌관 역류로 인해 혈중 수치가 상승할 수 있어, 급성 췌장염과의 감별이 필요.
- **Roux-en-Y Reconstruction** — Billroth II의 합병증(수입각 폐쇄, 담즙 역류성 위염 등) 발생 시 또는 예방적으로 시행하는 재건술. 수입각을 없애고 담즙/췌장액을 Roux 간위로 유도하여 합병증을 줄인다.

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