# 63세 남성이 진행성 위암으로 위 전절제술 및 D2 림프절 곽청술, Roux-en-Y 식도공장문합술을 시행받았다. 수술 6개월 후 외래 추적 중 시행한 혈액검사는 아래와 같다. 말초혈액도말 검사는 아래와 같다. 이 환자에게 필요한 치료로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

63세 남성이 진행성 위암으로 위 전절제술 및 D2 림프절 곽청술, Roux-en-Y 식도공장문합술을 시행받았다. 수술 6개월 후 외래 추적 중 시행한 혈액검사는 아래와 같다. 말초혈액도말 검사는 아래와 같다. 이 환자에게 필요한 치료로 가장 적절한 것은?

혈액검사: Hb 9.2 g/dL, MCV 112 fL (정상 80-100 fL), WBC 3,200/μL, 호중구 60%, 림프구 30%, 혈소판 180,000/μL, LDH 정상, indirect bilirubin 정상. 말초혈액도말: 거대적아구(megaloblast), 과분엽 호중구(hypersegmented neutrophil)>5% 관찰

## 보기

1. 경구 철분제
2. 비타민 B12 근육주사 **✔ 정답**
3. 경구 엽산
4. 수혈
5. erythropoietin 주사

**정답: 2**

## 해설

위 전절제술 후 내인자(intrinsic factor) 분비 소실로 비타민 B12(cobalamin) 흡수 장애가 발생한다. 비타민 B12 결핍은 거대적아구성 빈혈(macrocytic anemia)을 유발하며, 말초혈액도말에서 거대적아구와 과분엽 호중구가 특징적이다. 치료는 비타민 B12 근육주사(1,000μg, 주 1회 4주 후 월 1회 평생 투여)이다. 경구 투여는 내인자 결핍으로 효과가 없다(KMLE 2018, 2021 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위 전절제술 후 발생한 거대적아구성 빈혈(Macrocytic anemia)입니다. 핵심! 위 전절제술은 위체부의 벽세포(Parietal cell)를 제거하여 내인자(Intrinsic Factor)의 분비를 완전히 중단시킵니다. 내인자는 회장 말단부에서 비타민 B12와 결합하여 흡수를 돕는 필수 단백질이죠. 따라서 이 환자는 수술 후 필연적으로 악성 빈혈(Pernicious anemia)의 형태로 비타민 B12 결핍에 빠지게 됩니다.

진단 근거는 혈액검사와 말초혈액도말 소견입니다. Hb 9.2 g/dL로 빈혈이 있고, MCV가 112 fL로 현저히 증가한 **대구성 빈혈**입니다. LDH와 간접 빌리루빈이 정상이라는 점은 용혈성 빈혈을 배제시킵니다. 결정적으로 말초혈액도말에서 Pathognomonic!인 거대적아구(Megaloblast)와 과분엽 호중구(Hypersegmented neutrophil, lobe>5%)가 관찰됩니다. 이는 DNA 합성 장애로 인한 세포의 비정상적인 성숙을 보여주는 전형적인 비타민 B12/엽산 결핍 소견입니다.

감별 포인트! 비타민 B12 결핍과 엽산 결핍은 혈액학적 소견이 매우 유사합니다. 그러나 이 환자의 경우 **수술 병력(위 전절제술)**이 결정적인 단서입니다. 엽산은 주로 공장 상부에서 흡수되므로 위 수술과 직접적인 관련이 적습니다. 또한, 비타민 B12 결핍에서는 신경학적 합병증(말초신경병증, 척수후측삭 경화증)이 동반될 수 있지만, 엽산 결핍에서는 나타나지 않습니다.

치료는 비타민 B12 (Cyanocobalamin) 근육주사가 표준입니다. 내인자가 없기 때문에 경구 보충은 효과가 없습니다. 일반적인 요법은 1,000μg을 주 1회 근육주사로 4주간 투여한 후, 동일 용량으로 월 1회 **평생 유지 치료**를 합니다. 이는 간에 저장된 비타민 B12가 고갈되는 것을 방지하고, 빈혈의 재발과 신경학적 손상을 예방하기 위함입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 63세 남성, 위 전절제술 후 상태. 현재 진행성 빈혈(피로, 창백)을 주소로 내원. 수술력이 명확함.

**진단적 접근:**
1.  **1차 검사:** 완전혈구계산(CBC)과 말초혈액도말 검사로 빈혈의 형태(대구성)와 특징적 세포 소견(거대적아구) 확인.
2.  **확진 검사:** 혈청 비타민 B12 수치 측정(

## 핵심 개념

- **내인자(Intrinsic Factor)** — 위 벽세포에서 분비되는 당단백질. 비타민 B12와 결합하여 회장 말단의 특이 수용체를 통해 흡수를 가능하게 함. 위 전절제술이나 자가면역으로 파괴되면 비타민 B12 흡수 장애 발생.
- **거대적아구** — 비타민 B12 또는 엽산 결핍으로 인한 DNA 합성 장애로 핵의 성숙이 지연되어 생기는 비정상적으로 큰 전구 적아구. 말초혈액도말에서 관찰되는 진단적 소견.
- **과분엽 호중구(Hypersegmented Neutrophil)** — 호중구의 핵이 5엽 이상으로 분엽된 상태. 비타민 B12/엽산 결핍에서 나타나는 특징적인 소견으로, 말초혈액도말 검사에서 쉽게 관찰 가능.
- **악성 빈혈(Pernicious Anemia)** — 내인자 결핍으로 인한 비타민 B12 흡수 장애로 발생하는 만성 진행성 거대적아구성 빈혈. 위축성 위염이나 위 절제술 후에 발생할 수 있으며, 평생 비타민 B12 주사 치료가 필요.
- **Roux-en-Y 식도공장문합술** — 위 전절제술 후 소화관 재건 방법 중 하나. 식도를 공장에 연결하고 담즙/췌액의 역류를 방지하기 위해 Y형으로 문합함. 이 수식 자체도 비타민 B12 흡수 장애의 한 원인이 될 수 있음.

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