# 50세 여성이 상복부 불편감으로 내원하여 상부위장관 내시경을 시행하였다. 내시경 소견 및 조직검사는 아래와 같다. 이 환자에서 위암 발생 위험을 감소시키기 위한 가장 적절한 중재는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

50세 여성이 상복부 불편감으로 내원하여 상부위장관 내시경을 시행하였다. 내시경 소견 및 조직검사는 아래와 같다. 이 환자에서 위암 발생 위험을 감소시키기 위한 가장 적절한 중재는?

상부위장관 내시경: 위 체부와 전정부의 광범위한 점막 위축 및 장상피화생. 조직검사: chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia, H. pylori 양성, dysplasia 없음. OLGA stage III (extensive atrophy)

## 보기

1. 정기 추적 내시경만
2. H. pylori 제균 치료 **✔ 정답**
3. PPI 장기 투여
4. 항산화제 투여
5. COX-2 억제제 투여

**정답: 2**

## 해설

H. pylori 양성 위축성 위염 및 장상피화생 환자에서 H. pylori 제균 치료는 위암 발생 위험을 약 30-50% 감소시킨다. 특히 장상피화생이 발생하기 전 또는 초기 단계에서 제균 시 효과가 더 크다. 제균 후에도 장상피화생이 남아있으면 위암 위험이 지속되므로 정기 추적 내시경(1-3년마다)이 필요하다(Correa cascade, KMLE 2020, 2023 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 H. pylori 감염에 의한 만성 위축성 위염(Chronic Atrophic Gastritis)과 장상피화생(Intestinal Metaplasia)이 확인되었으며, Pathognomonic! OLGA(Operative Link on Gastritis Assessment) 병기 III단계로 광범위한 위축이 있는 고위험군입니다. Correa cascade에 따르면, H. pylori 감염 → 만성 표재성 위염 → 위축성 위염 → 장상피화생 → 이형성(Dysplasia) → 위암으로 진행하는 다단계 과정을 거칩니다.

**핵심!** 이 단계에서 가장 적극적이고 근본적인 중재는 H. pylori 제균 치료입니다. H. pylori는 위축과 장상피화생의 주요 원인 인자이며, 제균을 통해 진행을 멈추거나 심지어 위축을 부분적으로 회복시킬 수 있어 위암 발생 위험을 30-50% 감소시킵니다. 장상피화생이 이미 발생했더라도 제균 치료의 이점은 입증되어 있습니다.

**감별 포인트!** ①번 정기 추적 내시경은 제균 치료 **후에** 필요한 관리입니다. 고위험군(OLGA III/IV, 장상피화생)에서는 제균 후에도 위암 위험이 완전히 사라지지 않으므로, 1-3년 주기로 추적 관찰이 필수적입니다. 그러나 문제에서 묻는 것은 위암 발생 위험을 '감소시키기 위한' '가장 적절한 중재'이므로, 근본 원인을 제거하는 제균 치료가 우선입니다.

**오답 분석:** ③번 PPI 장기 투여는 증상 조절에는 도움이 되지만, 위암 예방 효과는 없습니다. 오히려 장기간 사용 시 위축을 악화시킬 수 있다는 보고도 있습니다. ④번 항산화제와 ⑤번 COX-2 억제제는 일부 연구에서 잠재적 예방 효과가 제시되긴 했지만, 현재 가이드라인에서 고위험군에 대한 표준 예방 치료로 권고되지 않습니다. H. pylori 제균 치료가 근본적인 1차 예방 전략입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 50세 여성, 상복부 불편감. 내시경 및 조직검사 결과: H. pylori 양성 만성 위축성 위염, 광범위한 장상피화생, 이형성 없음. OLGA stage III.

**진단적 접근:** 이 경우 진단은 이미 조직검사로 확정되었습니다. 핵심은 감별 포인트! **이형성(Dysplasia)의 유무 확인**입니다. 이형성이 없으므로(전암병변 단계), 적극적인 제균 치료가 적응증입니다. 만약 고등급 이형성이 발견되었다면, 내시경적 절제술(EMR/ESD) 등이 1차 치료로 고려됩니다.

**치료 계획:**
1.  **1차 치료:** 표준 1차 제균 요법(PPI + Clarithromycin + Amoxicillin 또는 PPI + Clarithromycin + Metronidazole)을 7-14일간 투여합니다.
2.  **제균 확인:** 치료 종료 4주 후, 요소호기검사(Urea Breath Test)나 대변 항원 검사로 제균 성공 여부를 반드시 확인합니다.
3.  **추적 관찰:** 제균 성공 후에도 고위험군(장상피화생, OLGA III/IV)으로 분류되므로, 1-3년 간격으로 정기적인 상부위장관 내시경 추적 관찰을 시행합니다.

**주의사항:** 제균 치료 실패 시(항생제 내성 등), 2차 제균 요법(예: PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole을 포함한 4제 요법)으로 변경해야 합니다.

## 핵심 개념

- **Correa cascade** — H. pylori 감염이 만성 위염, 위축, 장상피화생, 이형성을 거쳐 위암으로 진행하는 다단계 발암 모델. 위암 예방 전략의 근간.
- **장상피화생 (Intestinal Metaplasia)** — 위 점막 상피가 장 상피로 변한 상태. 전암병변(precancerous condition)으로 분류되며, 위암 발생 위험을 증가시킴.
- **OLGA Staging (Operative Link on Gastritis Assessment)** — 만성 위염의 위축 정도와 범위를 평가하여 병기(0-IV)를 매기는 시스템. 병기 III/IV는 위암 고위험군으로 분류.
- **표준 3제 제균 요법** — H. pylori 제균을 위한 1차 요법. 프로톤 펌프 억제제(PPI) + Clarithromycin + Amoxicillin (또는 Metronidazole)의 3가지 약제를 7-14일간 투여.
- **요소호기검사 (Urea Breath Test)** — H. pylori 제균 치료 후 성공 여부를 확인하는 비침습적 검사. 치료 종료 4주 후에 시행함.

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