# 72세 남성이 2개월간 상복부 통증과 체중감소를 주소로 내원했다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 95회/분, RR 18회/분, BT 37.2℃. 신체검진: 배꼽 주위에 1.5cm 크기의 단단한 결절이 촉지되고, 복부 팽만이 있으며, shifting dullness 양성이다. 혈액검사: Hb 9.2 g/dL, CEA 18 ng/mL, CA 19-9 250 U/mL. 복부 CT 및 복수 검사는 아래와 같다. 이 환자의 치료 목표로 가장 적절한 것은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220159  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

72세 남성이 2개월간 상복부 통증과 체중감소를 주소로 내원했다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 95회/분, RR 18회/분, BT 37.2℃. 신체검진: 배꼽 주위에 1.5cm 크기의 단단한 결절이 촉지되고, 복부 팽만이 있으며, shifting dullness 양성이다. 혈액검사: Hb 9.2 g/dL, CEA 18 ng/mL, CA 19-9 250 U/mL. 복부 CT 및 복수 검사는 아래와 같다. 이 환자의 치료 목표로 가장 적절한 것은?

복부 CT: 위 체부의 종괴, 광범위한 복막 비후 및 결절, 다량의 복수, 간 전이 없음. 복수 세포검사: adenocarcinoma cells 확인. pTNM stage: cT4aNxM1 (peritoneal carcinomatosis), Stage IV

## 보기

1. 근치적 수술
2. 선행 항암화학요법 후 수술
3. 고식적 항암화학요법 **✔ 정답**
4. 고식적 방사선 치료
5. 완화 치료만

**정답: 3**

## 해설

Sister Mary Joseph nodule(배꼽 전이)과 복막 파종이 있는 4기 위암은 수술 대상이 아니며, 고식적 항암화학요법이 표준 치료이다. 복막 파종은 위암의 가장 흔한 전이 양식 중 하나이며, 예후가 매우 불량하다(중앙 생존기간 3-6개월). 전신 상태가 양호한 경우 고식적 항암화학요법으로 증상 완화 및 생존 연장을 도모한다(KMLE 2018, 2021, 2023 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 72세 남성으로 상복부 통증, 체중감소, Pathognomonic!인 배꼽 주위 결절(Sister Mary Joseph nodule), 복수(복막 파종)를 보입니다. 혈액검사에서 빈혈과 종양표지자(CEA, CA 19-9) 상승, CT에서 위 종괴와 복막 비후/결절이 확인되었으며, 복수 세포검사에서 선암종 세포가 발견되었습니다. **진단은 복막 파종(Peritoneal carcinomatosis)이 동반된 위암(Stomach Cancer) Stage IV입니다.**

핵심! 복막 파종(M1)이 있는 4기 위암은 **근치적 치료의 대상이 아닙니다.** 이 단계에서의 치료 목표는 증상 완화(Palliation)와 삶의 질 향상, 그리고 가능한 생존 기간 연장입니다. 국제 가이드라인(NCCN, ESMO)과 한국 위암 치료 가이드라인에 따르면, 전신 상태가 양호(PS 0-2)한 4기 위암 환자에게는 고식적 항암화학요법(Palliative chemotherapy)이 표준 치료입니다.

치료 알고리즘
1. **진단**: 복막 파종 동반 전이성 위암 (Stage IV) 확인.
2. **치료 목표 설정**: 근치(Cure) → 고식(Palliation)으로 전환.
3. **1차 치료 선택**: 전신 상태(Performance Status) 평가.
- PS 양호(0-2): **고식적 항암화학요법** (정답).
- PS 불량(3-4): 최적 지지 치료(Best Supportive Care)만 시행.
4. **치료 모니터링**: 증상 호전, 종양표지자, 영상의학적 반응 평가.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 72세 남성, 상복부 통증 & 체중감소 2개월. 신체검진에서 배꼽 결절(Sister Mary Joseph nodule), 복수(Shifting dullness 양성). 혈액검사: 빈혈(Hb 9.2), CEA/CA19-9 상승. CT: 위 체부 종괴, 복막 비후/결절, 복수. 복수 세포검사: 선암종. 병기: cT4aNxM1 (복막), Stage IV.

**진단적 접근:**
1. **초기 검사**: 복부 CT, 상부위장관 내시경 및 조직 검사(이미 시행된 것으로 추정).
2. **병기 결정 검사**: 복부/골반 CT (복막 전이 평가), 복수 천자 및 세포 검사(진단 확정).
3. **확진**: 복수 세포검사에서 악성 세포 확인이 복막 파종의 확진적 증거입니다.

**치료 계획:**
- **1차 치료**: 고식적 항암화학요법. HER2 상태에 따라 항HER2 치료(Trastuzumab)를 병용할 수 있습니다.
- **지지 치료**: 통증 관리(WHO 통증 사다리), 영양 지원, 필요시 복수 천술(Paracentesis), 빈혈 교정.
- **추적 관찰**: 2-3주기 항암요법 후 CT로 반응 평가.

**주의사항:**
- 복막 파종은 수술로 제거할 수 없는 미세 전이의 바다와 같아, 국소 치료(수술, 방사선)로는 통제 불가능합니다.
- 환자의 전신 상태(PS)가 치료 선택의 가장 중요한 기준입니다. PS가 나쁘면 항암요법의 독성으로 인해 이득보다 해가 더 큽니다.

레지던트 선배의 팁
"위암에서 '배꼽 결절(Sister Mary Joseph nodule)'과 '복수'가 같이 나오면, 무조건 복막 파종을 의심하고 Stage IV로 접근해야 해요. 이 경우 치료 목표는 '완치'가 아니라 '고식'입니다. '가장 적절한 치료'를 고르라는 문제에서는 반드시 병기(Stage)를 먼저 확인하세요. 4기 국소 진행성 암과 4기 전이성 암의 치료 전략은 완전히 다릅니다!"

## 핵심 개념

- **Sister Mary Joseph Nodule** — 배꼽(제대, Umbilicus)에 발생하는 악성 종양의 전이성 결절. 가장 흔한 원발 종양은 위암, 난소암, 췌장암 등 복강 내 암입니다. 복막 파종을 시사하는 매우 중요한 징후입니다.
- **복막 파종 (Peritoneal Carcinomatosis)** — 복막 표면에 암세포가 광범위하게 파종된 상태. 위암, 대장암, 난소암 등에서 흔히 발생하며, 예후가 매우 불량합니다. M1 병기로 분류됩니다.
- **고식적 항암화학요법 (Palliative Chemotherapy)** — 완치를 목표로 하지 않고, 증상 완화, 삶의 질 향상, 생존 기간 연장을 목적으로 하는 전신 항암 치료. 전이성 고형암의 표준 치료법입니다.
- **위암 병기 분류 (pTNM Staging)** — T(종양 침윤 깊이), N(림프절 전이), M(원격 전이)에 따라 분류. M1(본 증례의 복막 파종)은 무조건 Stage IV에 해당하며, 근치적 치료의 대상이 아닙니다.
- **종양표지자 (Tumor Marker)** — CEA, CA 19-9는 위암에서 흔히 상승하는 종양표지자입니다. 진단보다는 치료 반응 모니터링이나 재발 감시에 주로 사용됩니다. 높은 수치는 진행성 질환을 시사할 수 있습니다.

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