# 48세 여성이 상복부 불편감으로 내원하여 시행한 상부위장관 내시경에서 이상 소견이 발견되었다. 조직검사 및 추가 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 가장 적절한 1차 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

48세 여성이 상복부 불편감으로 내원하여 시행한 상부위장관 내시경에서 이상 소견이 발견되었다. 조직검사 및 추가 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 가장 적절한 1차 치료는?

상부위장관 내시경: 위 전정부에 2.5cm 크기의 다발성 점막하 융기 병변. 조직검사: CD20(+) B cell lymphoma, low grade MALT lymphoma. H. pylori 신속요소분해검사: 양성. 초음파 내시경: 병변이 점막 및 점막하층에 국한(muscularis propria 침범 없음). 복부 CT: 위벽 비후, 원격 림프절 종대 없음, 원격 전이 없음

## 보기

1. H. pylori 제균 치료 **✔ 정답**
2. 수술적 절제
3. R-CHOP 항암화학요법
4. 방사선 치료
5. 면역항암제

**정답: 1**

## 해설

H. pylori 양성 조기 위 MALT 림프종(stage IE, 점막/점막하층 국한)의 1차 치료는 H. pylori 제균 치료이다. 제균 성공 시 약 70-80%에서 완전 관해를 얻을 수 있다. 제균 후 3-6개월마다 추적 내시경으로 반응을 평가하며, 반응이 없거나 H. pylori 음성인 경우 방사선 치료나 항암화학요법을 고려한다(KMLE 2019, 2021 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 H. pylori 양성 조기 위 MALT 림프종(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue lymphoma)입니다. 핵심! H. pylori 감염이 이 림프종 발생의 주요 원인이며, **병기가 조기(IE기)이고 H. pylori 양성인 경우, 1차 치료는 항생제를 이용한 H. pylori 제균 치료입니다.** 제균 성공 시 약 70-80%에서 림프종의 완전 관해(Complete Remission)를 얻을 수 있어, 수술이나 항암 치료 없이도 치료가 가능한 대표적인 질환이죠.

정답 근거 및 기전
1.  **진단 분석**: 내시경 조직검사에서 CD20(+) B cell lymphoma, low grade로 MALT 림프종이 확인되었고, H. pylori 검사가 양성입니다. 초음파 내시경(EUS)에서 병변이 점막/점막하층에 국한되어 있고(근육층 침범 없음), CT에서 원격 전이가 없으므로, 병기는 IE기(위장관 국한 조기 병기)로 분류됩니다.
2.  **치료 알고리즘**: H. pylori 양성 조기 위 MALT 림프종의 표준 치료 알고리즘은 매우 명확합니다. 첫 번째 단계는 반드시 제균 치료입니다. 제균 후 3-6개월 후 추적 내시경을 통해 조직학적 관해를 확인합니다. 관해가 되지 않은 경우에만 2차 치료(방사선 치료 등)를 고려합니다.

오답 분석
**② 수술적 절제**: 감별 포인트! 과거에는 일차 치료법이었으나, 제균 치료의 높은 효과가 입증되면서 현재는 **제균 치료에 실패한 경우나, 출혈/천공/폐색 등 합병증이 동반된 응급 상황**에서만 제한적으로 시행됩니다. 이 환자에게는 적절하지 않습니다.
**③ R-CHOP 항암화학요법**: 감별 포인트! R-CHOP 요법은 고악성도(High-grade) B세포 림프종이나 진행된 병기의 MALT 림프종에서 사용됩니다. 이 환자는 저악성도(Low-grade) 조기 병기이므로 1차 선택이 아닙니다.
**④ 방사선 치료**: H. pylori 음성이거나, 제균 치료 후에도 관해가 되지 않는 IE기 환자에서 매우 효과적인 국소 치료법입니다. 그러나 **H. pylori 양성인 경우에는 반드시 제균 치료를 먼저 시도**해야 합니다.
**⑤ 면역항암제**: 위 MALT 림프종의 표준 1차 치료법이 아닙니다. 재발/난치성 경우나 다른 치료에 반응하지 않는 특정 상황에서 고려될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 48세 여성, 상복부 불편감. 내시경상 위 전정부 점막하 융기. 조직검사: 저등급 MALT 림프종. H. pylori 양성. EUS/CT상 IE기.
**진단적 접근**: 1) **확진**: 상부위장관 내시경 및 조직검사. 2) **병기 설정**: 초음파 내시경(EUS)으로 침범 깊이 평가, 복부/골반 CT로 원격 전이 평가. 3) **원인 평가**: H. pylori 검사(요소호기검사 또는 조직검사).
**치료 계획**: 1) **1차 치료**: 표준 3제 또는 4제 H. pylori 제균 치료 (예: PPI + 클래리스로마이신 + 아목시실린) 14일. 2) **추적 평가**: 치료 완료 후 4주 이상 경과하여 H. pylori 제균 성공 확인(요소호기검사). 제균 성공 후 3-6개월 후 추적 내시경 및 조직검사로 림프종 관해 평가.
**주의사항**: 제균 치료 후에도 림프종이 지속되거나 진행하면(제균 치료 실패), H. pylori 음성 재확인 후 방사선 치료 등을 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"위 MALT 림프종 문제는 'H. pylori 검사 결과'와 '병기(침범 깊이, 전이 유무)'를 꼭 체크하세요! H. pylori 양성 + 조기 병기(IE) = 무조건 제균 치료가 1차 답입니다. 수술이나 항암은 오답 유도용이에요. 제균 후 추적 내시경도 중요 출제 포인트입니다."

## 핵심 개념

- **위 MALT 림프종** — 점막관련림프조직(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)에서 발생하는 저등급 B세포 림프종. H. pylori 감염과 강한 연관성이 있으며, 위에서 가장 흔히 발생.
- **H. pylori 제균 치료** — 헬리코박터 파일로리 감염을 근절하기 위한 항생제 기반 치료. 위 MALT 림프종의 1차 치료법으로, 표준 3제요법(PPI + 2가지 항생제) 또는 4제요법이 사용됨.
- **초음파 내시경** — 내시경 끝에 초음파 탐침을 부착해 위벽의 층별 구조와 주변 림프절을 평가하는 검사. 위 MALT 림프종의 침범 깊이(병기)를 결정하는 데 필수적.
- **병기 IE기** — 림프종이 원발 장기(여기서는 위)에 국한된 조기 병기. 위 MALT 림프종에서 EUS상 점막/점막하층 침범만 있는 상태를 의미하며, 근육층 침범은 IIE기로 분류됨.
- **CD20** — B세포 표면에 발현되는 항원. 조직검사에서 CD20 양성은 이 종양이 B세포 기원의 림프종임을 의미하며, 리툭시맙(항CD20 항체) 치료의 표적이 됨.

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