# 52세 남자가 위내시경에서 3cm 크기의 sessile polyp이 발견되었다. 조직검사에서 high grade dysplasia가 확인되었다. 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

52세 남자가 위내시경에서 3cm 크기의 sessile polyp이 발견되었다. 조직검사에서 high grade dysplasia가 확인되었다. 적절한 처치는?

## 보기

1. 내시경 절제술
2. 내시경 점막하 박리술(ESD)
3. 위아전절제술 **✔ 정답**
4. 헬리코박터 제균치료
5. 6개월 후 추적

**정답: 3**

## 해설

큰 sessile + high grade → 수술적 절제

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
2cm 이상의 sessile 병변에서 high grade dysplasia가 확인되면 이미 점막하 침윤 가능성이 높습니다. 이러한 경우 내시경 절제만으로는 완전 절제가 어렵고 림프절 전이 가능성도 고려해야 합니다. 따라서 oncologic resection을 위해 위절제술이 필요합니다. 내시경 치료는 적절하지 않습니다.

**오답 분석:**

1.	단순 절제는 깊은 침윤을 평가할 수 없어 불충분한 치료입니다.
2.	ESD는 일부 경우 가능하나 이처럼 크고 고위험 병변에서는 한계가 있습니다.
3.	수술적 절제는 림프절 평가까지 가능하여 가장 적절한 치료입니다.
4.	제균치료는 암 발생 위험 감소에는 도움되나 현재 병변 치료는 아닙니다.
5.	추적관찰은 진행 위험이 높은 병변에서 금기입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, 상복부 불편감. 내시경 및 조직검사로 위암(미만형, signet ring cell) 진단. 영상검사에서 복막 파종 및 원격 림프절 전이 확인. HER2 IHC 3+ 양성, PD-L1 CPS < 1.

**진단적 접근:**
1. **확진 및 병기 결정:** 상부위장관 내시경 및 조직검사 -> 복부/골반 CT 또는 PET-CT로 원격 전이 평가.
2. **생물표지자(Biomarker) 검사:** 진행성 위암에서는 반드시 HER2 (IHC 및 FISH), PD-L1 CPS, MSI/MMR 상태를 평가하여 치료 전략을 수립합니다.

**치료 계획:**
- **1차 치료:** Trastuzumab + FP (Fluoropyrimidine: Capecitabine 또는 5-FU) + Cisplatin 또는 Oxaliplatin.
- 치료 반응 평가는 2-3주기 후 CT로 진행합니다.
- trastuzumab의 주요 부작용은 심독성(심부전)이므로 치료 전 및 주기적 심초음파 검사가 필요합니다.

**주의사항:** Trastuzumab은 HER2 음성인 환자에게는 효과가 없습니다. IHC 2+인 경우 반드시 FISH 검사로 확인해야 합니다.

## 핵심 개념

- **HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)** — 위암, 유방암 등에서 과발현되는 성장인자 수용체. IHC 3+ 또는 IHC 2+/FISH 양성일 때 양성으로 판정하며, trastuzumab 등의 표적치료제 표적이 됨.
- **Trastuzumab** — HER2 수용체에 결합하는 인간화 단클론항체. HER2 양성 진행성 위암 및 유방암의 표준 치료제. 심독성(심부전) 부작용 주의.
- **Linitis Plastica** — 위벽 전층을 침범하는 미만성 경화형 위암. 주로 signet ring cell carcinoma와 연관되며, 위벽이 두껍고 딱딱해져 '가죽병주머니 위'라고 불림. 예후 불량.
- **PD-L1 CPS (Combined Positive Score)** — 면역조직화학염색으로 측정하는 종양 미세환경의 PD-L1 발현 점수. 진행성 위암에서 pembrolizumab 등의 면역항암제 사용 적응증 판정에 활용됨.
- **Fluoropyrimidine + Platinum** — 위암의 표준 1차 항암화학요법 백본. Fluoropyrimidine(5-FU 또는 Capecitabine)과 Platinum(Cisplatin 또는 Oxaliplatin)의 조합. HER2 양성일 경우 여기에 Trastuzumab을 추가.

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