# 58세 남성이 3개월간 상복부 불편감과 7kg 체중감소를 주소로 내원했다. 40갑년의 흡연력이 있다. V/S: BP 128/82 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 좌측 쇄골상와에 1.5cm 크기의 단단하고 무통성 림프절이 촉지된다. 혈액검사: Hb 9.8 g/dL, albumin 3.2 g/dL, CEA 8.5 ng/mL. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 다음 중 이 환자에서 추가로 확인해야 할 신체검진 소견으로 가장 적절한 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220151  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

58세 남성이 3개월간 상복부 불편감과 7kg 체중감소를 주소로 내원했다. 40갑년의 흡연력이 있다. V/S: BP 128/82 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 좌측 쇄골상와에 1.5cm 크기의 단단하고 무통성 림프절이 촉지된다. 혈액검사: Hb 9.8 g/dL, albumin 3.2 g/dL, CEA 8.5 ng/mL. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 다음 중 이 환자에서 추가로 확인해야 할 신체검진 소견으로 가장 적절한 것은?

상부위장관 내시경: 위 체하부 소만측에 4cm 크기의 Borrmann type III 궤양침윤형 종괴, 조직검사에서 poorly differentiated adenocarcinoma 확진

## 보기

1. 직장수지검사 **✔ 정답**
2. 간 촉진
3. 비장 촉진
4. 서혜부 림프절 촉진
5. 액와부 림프절 촉진

**정답: 1**

## 해설

Virchow 림프절(좌측 쇄골상 림프절) 전이가 있는 진행성 위암 환자에서는 Blumer shelf(직장주위 전이)를 확인하기 위한 직장수지검사가 필수적이다. 직장수지검사에서 직장 전벽의 단단한 선반 모양 종괴가 촉지되면 복막 파종을 시사한다(KMLE 2019, 2022 출제).

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 위암(Gastric Cancer)이 Virchow 림프절로 전이된 진행성 상태입니다. 핵심! 진행성 위암, 특히 복강 외 전이(Virchow 림프절)가 의심되는 경우, 반드시 **직장수지검사(Digital Rectal Exam, DRE)**를 시행하여 Blumer shelf (직장질강 또는 직장방광강의 복막 파종)를 확인해야 합니다. 이는 Pathognomonic!한 소견으로, 복막 전이를 의미하며 수술적 절제가 불가능한 IV기 질환으로 분류하는 결정적 근거가 됩니다.

**정답 근거 및 기전:** 위암의 복막 파종은 암세포가 복강 내에 퍼져 Douglas pouch(직장자궁와)와 같은 복강의 가장 낮은 부위에 침착되는 현상입니다. 이로 인해 직장 전벽에 단단하고 불규칙한 '선반(shelf)' 같은 종괴가 만져지게 되는데, 이를 Blumer shelf라고 합니다. Virchow 림프절 전이는 이미 혈행성/림프성 원격 전이를 시사하므로, 이 경우 동반된 복막 전이 여부를 확인하는 직장수지검사는 **가장 간단하면서도 필수적인 신체검진**입니다.

**오답 분석:** 다른 선택지들은 이 특정 상황에서 '가장 적절한' 추가 검사가 아닙니다. 감별 포인트! ② 간 촉진과 ③ 비장 촉진은 복부 전이를 평가하는 일반적인 검사이지만, 직장수지검사보다 구체적이고 진단적 가치가 높은 Blumer shelf 평가에는 미치지 못합니다. ④ 서혜부와 ⑤ 액와부 림프절 촉진은 위암의 일반적인 전이 경로가 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 상복부 불편감, 체중감소(7kg), 빈혈, 저알부민혈증. 좌측 쇄골상와(Virchow) 림프절 종대. 내시경상 Borrmann type III 위체부 암.

**진단적 접근:**
1. **필수 신체검진:** 직장수지검사 (Blumer shelf 확인).
2. **영상 검사:** 복부/골반 CT (간 전이, 복막 파종, 림프절 전이 평가).
3. **확진 및 병기 설정:** 조직검사(이미 완료), 흉부 CT (폐 전이), PET-CT (원격 전이 평가)를 고려.

**치료 계획:** Blumer shelf가 확인되면 IV기 위암으로 분류됩니다. 치료 목표는 완치가 아닌 완화 치료(Palliative therapy)로 전환됩니다. 1차 치료는 화학요법(Chemotherapy) (예: 플루오로우라실(5-FU)/옥살리플라틴 기반 요법)이며, 증상 조절을 위한 지지 요법(통증 조절, 영양 지원)이 병행됩니다.

**주의사항:** Blumer shelf가 있는 경우 **근치적 절제술은 절대 금기**입니다. 수술은 출혈, 폐쇄 등의 합병증을 위한 완화 목적의 우회술(By-pass surgery)이나 위장관 스텐트 삽입만 고려할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **Virchow 림프절** — 좌측 쇄골상와 림프절. 복강 내 악성 종양(특히 위암)의 원격 전이를 나타내는 징후로, Troisier sign이라고도 합니다.
- **Blumer shelf** — 직장수지검사 시 직장 전벽에서 촉지되는 단단한 선반 모양의 종괴. 복강 내 암(위암, 난소암 등)의 직장자궁와(Douglas pouch) 복막 파종을 의미합니다.
- **Borrmann 분류** — 위암의 대체적 육안적 분류. Type III(궤양침윤형)은 경계가 불분명한 궤양성 병변으로 침윤성 성장을 보여 예후가 불량한 경향이 있습니다.
- **진행성 위암** — 국소 진행(T3/T4)이나 림프절/원격 전이가 동반된 위암. Virchow 림프절 전이나 Blumer shelf는 IV기(원격 전이)에 해당하여 근치적 수술이 불가능합니다.
- **직장수지검사(Digital Rectal Exam, DRE)** — 진찰자가 장갑을 낀 손가락을 직장 내로 삽입하여 직장 벽, 전립선(남성), 자궁경부(여성) 및 인접 구조물의 이상을 평가하는 검사. 위암 평가 시 Blumer shelf 확인에 필수적입니다.

## 같은 주제 문제

- [68세 남성이 체중 감소와 상복부 불편감으로 내원했다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 82회/분, RR 16회/분, SpO2 97%, BT 36.6°…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=207933)
- [49세 남성이 위절제술 예정이다. 수술 전 헬리코박터 검사 양성이다. 처치는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=216263)
- [Zollinger-Ellison 증후군의 원인은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220100)
- [Ménétrier병의 특징적인 내시경 소견은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220102)
- [55세 남성이 2개월간 상복부 통증과 5kg 체중감소를 주소로 내원했다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220103)
- [62세 여성이 상복부 불편감으로 시행한 내시경에서 우연히 발견된 병변에 대해 내원했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 76회/분, RR 14회/분, …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220105)
- [52세 남성이 10년간 재발하는 십이지장 궤양 병력으로 내원했다. H. pylori 제균 치료 2회 시행했으나 궤양이 재발한다. V/S: BP 125/80 mmH…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220109)
- [60세 남성이 조기 위암으로 내시경 점막하 박리술(ESD)을 시행받았다. 병리 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 추가 치료는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220113)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._