# 68세 남성이 5개월간 지속된 식사 후 포만감과 10kg의 체중 감소를 주소로 내원했다. V/S은 안정적이다. CT 소견은 아래와 같다. 이 환자의 TNM 병기 분류에서 가장 가능성 높은 T stage는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

68세 남성이 5개월간 지속된 식사 후 포만감과 10kg의 체중 감소를 주소로 내원했다. V/S은 안정적이다. CT 소견은 아래와 같다. 이 환자의 TNM 병기 분류에서 가장 가능성 높은 T stage는?

CT: 위 체부에 현저한 장벽 비후와 함께 주변 지방층 침윤 소견이 관찰됨. Serosa의 불분명한 경계와 Perigastric lymph node (D1 영역)의 다발성 비대 관찰.

## 보기

1. T1b
2. T2
3. T3
4. T4a **✔ 정답**
5. T4b

**정답: 4**

## 해설

T4a는 장막 (Serosa)을 뚫고 나온 위암이나, 인접 장기로의 침범은 없는 상태를 의미한다. CT상 장막 경계의 불분명함과 주변 지방층 침윤은 장막 침범을 강력히 시사하며, 인접 장기 침범(T4b) 소견은 명확하지 않아 T4a가 가장 가능성이 높다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 식사 후 포만감과 체중 감소를 보이며, CT에서 위 체부의 장벽 비후, 주변 지방층 침윤, 그리고 Serosa(장막)의 불분명한 경계가 관찰됩니다. 이는 위암이 장막을 넘어 주변 지방 조직으로 침윤했음을 의미합니다. TNM 분류에서 T stage는 **종양의 침윤 깊이**를 기준으로 합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**
핵심! 위암의 T stage는 다음과 같이 정의됩니다.
- T1: 점막층(T1a) 또는 점막하층(T1b)까지 침윤.
- T2: 근육층(고유근층)까지 침윤.
- T3: **장막하층(Subserosa)**까지 침윤. (장막 자체는 침범하지 않음)
- T4a: **장막(Serosa)을 돌파**하여 노출됨.
- T4b: 인접 장기로 직접 침범.

CT 소견에서 "주변 지방층 침윤"과 "Serosa의 불분명한 경계"는 종양이 장막을 뚫고 주변 지방 조직으로 자랐음을(Serosal penetration) 명확히 시사합니다. 인접 장기(예: 췌장, 간, 횡행결장) 침범에 대한 언급이 없으므로, 이는 T4a에 해당합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
- 감별 포인트! ① T1b/T2/T3: 이들은 모두 장막을 돌파하지 않은 단계입니다. CT상 장막 경계가 불분명하고 지방층 침윤이 있다는 것은 이미 장막을 넘어섰음을 의미하므로, 이들 단계는 배제됩니다.
- 감별 포인트! ⑤ T4b: 인접 장기로의 직접 침범이 필요합니다. 문제의 CT 소견에는 인접 장기 침범을 지지하는 기술(예: 췌장이나 간과의 경계 불분명)이 없으므로 T4b보다는 T4a가 더 적절합니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**
T4a 위암은 일반적으로 진행성 위암으로 분류됩니다. 치료는 다학제 접근이 필요합니다.
1. **수술 가능성 평가**: 전이 여부(N, M stage) 확인. 본 증례에서는 국소 림프절(D1) 전이는 있으나(N1-3), 원격 전이(M0)는 언급되지 않았습니다.
2. **표준 치료**: 수술 전(신보조) 화학요법 후 근치적 위절제술 및 림프절 곽청술(D2)이 표준입니다. 수술 후 보조 화학요법을 고려할 수 있습니다.

핵심 알고리즘
위암 TNM T stage 판독법 (AJCC 8판 기준)
1. **영상 판독**: CT/MRI/EUS에서 침윤 깊이 확인.
2. **T1-T3**: 장막(Serosa) **미**돌파. (T3는 장막하층까지)
3. **T4a**: 장막 돌파 & 주변 지방 조직 침윤 ⭕, BUT 인접 장기 침범 ❌ → **본 증례**
4. **T4b**: 장막 돌파 & 인접 장기 직접 침범 ⭕ (예: 췌장, 간, 비장, 횡행결장 등)

감별 진단 table

| T Stage | 정의 (침윤 깊이) | CT/EUS 소견 특징 |
| --- | --- | --- |
| T1 | 점막/점막하층 | 장벽 비후, 점막층의 조기 증강, 장막 매끄러움 |
| T2 | 고유근층 | 근육층의 비후/파괴, 장막 매끄러움 |
| T3 | 장막하층 | 장막하 지방 조직의 침윤, 장막은 매끄럽거나 약간 불규칙 |
| T4a | 장막 돌파 | 장막 경계 불분명, 주변 지방층 침윤 |
| T4b | 인접 장기 침범 | 위와 인접 장기(췌장 등) 사이의 지방층 소실, 경계 불분명 |

KMLE 족보 암기법
- **T4a vs T4b 구분법**: "a는 Adipose tissue(지방 조직), b는 Beyond to adjacent organ(인접 장기)". 장막을 뚫고 지방만 침범하면 T4a, 다른 장기까지 가면 T4b.
- **CT 키워드 연결**: "지방층 침윤 + Serosa 불분명" = T4a 확신.

최신 가이드라인 변화
위암 치료에서 T4a 단계라도 원격 전이가 없는 경우, 수술 전 화학요법(Perioperative chemotherapy)이 표준 치료로 자리 잡았습니다 (FLOT regimen 등). 이는 과거 '수술 후 보조 요법'만 시행하던 방식에서 진일보한 것입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 68세 남성, 5개월간 지속된 식사 후 포만감(Early satiety)과 의도하지 않은 10kg 체중 감소. 이는 진행성 위암의 전형적인 B symptom에 해당합니다. 활력 징후 안정적(V/S stable)이므로 즉각적인 응급 상황은 아닙니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**
1. **초기 검사**: 상부 위장관 내시경(EGD) 및 조직 검사(Bx)로 확진.
2. **병기 결정(Staging) 검사**:
- **복부/골반 CT**: 국소 침범 범위(T), 림프절 전이(N), 원격 전이(M) 평가. **본 증례의 핵심**.
- **위장관 조영술**: 덜 선호됨.
- **내시경 초음파(EUS)**: T 및 N stage 평가에 CT보다 정확할 수 있음.
- **PET-CT**: 원격 전이 탐지에 유용, 특히 CT에서 불확실한 경우.
- **복강경 탐색술(Staging laparoscopy): 복막 전이를 발견하는 데 CT보다 우수하며, 진행성 위암에서 고려.

치료 계획 (Management Plan)**
T4aN+ M0 (국소 진행성) 위암으로 가정 시:
1. **신보조 화학요법(Neoadjuvant Chemotherapy)**: 2-3주기 시행 (예: FLOT regimen: Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel).
2. **수술**: 신보조 요법 후 반응 평가. 근치적 위절제술(Total or Subtotal gastrectomy) + D2 림프절 곽청술 시행.
3. **보조 치료**: 수술 후 병리 결과에 따라 추가 화학요법 또는 방사선요법 고려.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**
- 절대 금기! 원격 전이(M1)가 확인된 경우 근치적 수술의 적응증이 아닙니다. 완화 치료(Palliative care)가 목표가 됩니다.
- 수술 전 반드시 **영양 상태 평가 및 보충** 필요. 체중 감소가 심한 경우 수술 합병증 위험 증가.

레지던트 선배의 팁
"위암 CT 판독 시, '주변 지방층 침윤'과 '장막 불분명'은 T4a의 대표적인 키워드입니다. '인접 장기 침범'이 없으면 T4b는 아닙니다. TNM 분류 문제는 단계별 정의를 깔끔하게 외우고, 제시된 영상 소견을 그 정의에 딱 맞춰보는 훈련이 중요해요. 암기보다는 논리적으로 단계를 걸러내는 느낌으로 접근하세요!"

## 핵심 개념

- **Serosa (장막)** — 위벽의 가장 바깥층. T4a는 이 층을 돌파하여 주변 지방 조직으로 침윤한 상태.
- **주변 지방층 침윤 (Perigastric fat infiltration)** — CT 소견으로, 종양이 장막을 뚫고 주변 지방 조직으로 퍼져 들어간 것을 의미. T4a의 중요한 지표.
- **TNM 분류** — 악성 종양의 병기를 분류하는 국제적 시스템. T(종양 크기/침윤), N(림프절 전이), M(원격 전이)으로 구성.
- **근치적 위절제술 (Radical Gastrectomy)** — 위암의 표준 수술법. 종양을 포함한 위의 일부 또는 전부와 주변 림프절(D1/D2)을 함께 절제.
- **신보조 화학요법 (Neoadjuvant Chemotherapy)** — 수술 전에 시행하는 항암 치료. 종양을 축소시켜 수술 성공률을 높이고 미세 전이를 조기에 치료하는 목적.

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