# 60세 남성이 위궤양 치료 중 3개월간 증상 호전 없고 체중감소가 지속된다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: Hb 9.8 g/dL. 추적 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

60세 남성이 위궤양 치료 중 3개월간 증상 호전 없고 체중감소가 지속된다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 85회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 혈액검사: Hb 9.8 g/dL. 추적 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?

상부위장관 내시경: 위 전정부 소만측 궤양 크기 불변(3cm), 궤양 변연부 불규칙하고 융기. 조직검사: 염증 세포 침윤, 괴사 조직

## 보기

1. 재생검(다수 부위) **✔ 정답**
2. PPI 증량
3. H. pylori 재검사
4. 수술
5. 내시경적 지혈술

**정답: 1**

## 해설

치료에 반응하지 않는 위궤양은 악성을 강력히 의심해야 하며, 궤양 변연부의 다수 부위(최소 7-10개)에서 재생검이 필수이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 60세 남성으로, 위궤양(Gastric Ulcer) 치료 중에도 3개월간 증상 호전이 없고 체중 감소, 경미한 빈혈(Hb 9.8 g/dL)이 동반된 상태입니다. 추적 내시경에서 Pathognomonic! 악성을 시사하는 소견인 **크기 불변(3cm), 변연부 불규칙 및 융기**가 확인되었습니다. 조직검사에서 악성 세포는 보이지 않았지만, 염증과 괴사 조직만 관찰되었습니다. 이는 표본 채취가 충분하지 않아 종양 조직을 놓쳤을 가능성이 매우 높음을 의미합니다.

**핵심! 치료에 반응하지 않는 위궤양, 특히 45세 이상에서 크기가 2-3cm 이상이고 변연이 불규칙하면 위암(Gastric Cancer)을 반드시 배제해야 합니다.** 단일 또는 소수의 생검으로는 괴사 조직이나 염증 부위만 채취될 위험이 큽니다. 따라서, 가장 적절한 다음 단계는 다수 부위 재생검(Repeat biopsy with multiple samples)입니다. 가이드라인에 따라 궤양의 변연부와 기저부에서 충분한 수(보통 7-10개 이상)의 조직을 채취해야 악성 여부를 확진할 수 있습니다.

**오답 분석:**

감별 포인트! ② PPI 증량: 치료 실패 원인이 악성 종양일 가능성이 높은 상황에서 대증요법은 진단을 지연시킬 뿐입니다.

③ H. pylori 재검사: H. pylori 감염은 중요하지만, 현재의 임상적·내시경적 소견은 악성 종양에 더 부합합니다. 악성이 배제된 후 고려할 사항입니다.

④ 수술: 악성 종양이 **확진되지 않은 상태**에서 수술은 적절하지 않습니다. 먼저 조직학적 확진이 선행되어야 합니다.

⑤ 내시경적 지혈술: 활발한 출혈 소견이 기술되어 있지 않으므로 적응증이 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 남성, 만성 상복부 통증 및 체중 감소. 위궤양 치료(PPI) 3개월간 무반응. 내시경상 의심스러운 큰 궤양(3cm, 불규칙 변연) 소견.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 내시경 하 다수 부위 재생검 (최소 7-10개).
2. **확진 검사:** 재생검 조직의 병리학적 검사. 악성 소견이 보이면 추가 영상 검사(복부 CT)로 병기 결정.

**치료 계획:**
- 재생검 결과 위암 확진 시, 병기(CT, EUS)에 따라 수술(위절제술), 항암화학요법, 방사선요법 등을 고려합니다.
- 재생검 결과 양성(악성 없음)으로 나오더라도, 완전히 치유될 때까지 엄격한 추적 내시경이 필요합니다.

**주의사항:** "치료 불응성 위궤양"은 절대 가볍게 넘겨서는 안 되는 **Red Flag**입니다. 체중 감소, 빈혈, 큰 크기, 불규칙한 모양은 모두 악성 위험 인자입니다.

## 핵심 개념

- **치료 불응성 위궤양** — 적절한 약물 치료(PPI)에도 8-12주 후에도 치유되지 않는 위궤양. 악성 종양(위암), 지속적인 H. pylori 감염, 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 복용, 졸링거-엘리슨 증후군 등을 의심해야 함.
- **악성 위궤양의 내시경 소견** — 크기 2-3cm 이상, 변연부가 불규칙하고 융기되어 있거나 함몰되어 있음, 궤양 바닥이 불규칙하고 괴사 조직으로 덮여 있음, 주변 점막의 주름이 갑자기 끊어짐 또는 비후.
- **다수 부위 생검(Multiple biopsies)** — 의심스러운 위궤양에서 악성을 배제하기 위한 표준 방법. 궤양의 변연부(4곳)와 기저부(4곳)에서 최소 7-10개의 조직을 채취하여 진단율을 높임.
- **Helicobacter pylori** — 위궤양과 위암의 주요 원인균 중 하나. 치료 불응성 궤양에서도 감염 여부를 확인해야 하지만, 악성 소견이 있을 경우 먼저 악성 여부를 확진하는 것이 우선.
- **Red Flag 증상** — 소화기 질환에서 악성 종양이나 중증 질환을 시사하는 경고 증상. 체중 감소, 연하곤란, 지속적 구토, 위장관 출혈(혈변/토혈), 빈혈, 촉진 가능한 복부 종괴, 가족력 등이 포함됨.

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