# 60세 남자가 1주 전부터 반복되는 구토와 상복부 불편감으로 내원하였다. 환자는 만성 관절통으로 ibuprofen을 수년간 복용 중이며, 최근 식사 후 복부 팽만과 조기 포만감을 호소하였다. 체중 감소는 없다. 활력징후는 안정적이며 복부 진찰에서 경도의 팽만이 관찰된다. 복부 CT에서 위가 현저히 확장되어 있고 위 내용물이 배출되지 않는 소견이 보인다. 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

60세 남자가 1주 전부터 반복되는 구토와 상복부 불편감으로 내원하였다. 환자는 만성 관절통으로 ibuprofen을 수년간 복용 중이며, 최근 식사 후 복부 팽만과 조기 포만감을 호소하였다. 체중 감소는 없다. 활력징후는 안정적이며 복부 진찰에서 경도의 팽만이 관찰된다. 복부 CT에서 위가 현저히 확장되어 있고 위 내용물이 배출되지 않는 소견이 보인다. 가장 가능성 높은 진단은?

## 보기

1. 역류식도염
2. 만성 췌장염
3. 만성 위염
4. 상장간막동맥 증후군
5. 위출구 폐쇄 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

구토 + 조기 포만감 + 위 확장 → 위출구 폐쇄

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 NSAID 장기 복용 병력과 함께 구토, 조기 포만감, 복부 팽만을 보이며 CT에서 위가 확장되어 있다. 이는 위에서 음식이 배출되지 못하는 상태로 gastric outlet obstruction을 시사한다. 주로 궤양 후 반흔으로 인한 유문부 협착이 원인이다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 72세 남성, 진행성 위암 항암 치료 중. 주소: 상복부 통증 악화. 활력 징후: 저혈압(100/65), 빈맥(105), 발열(38.2). 신체검진: 상복부 심한 압통 및 반발 압통(+). 검사: 백혈구 증가(16,000), 복부 X선/CT에서 유리공기 및 위 천공 확인.

**진단적 접근:** 이 경우 진단은 이미 영상 검사로 확정되었습니다. Pathognomonic!인 횡격막 하 유리공기가 보이면 추가 진단 검사는 불필요하며, 지체 없이 수술 준비로 넘어가야 합니다. 혈액 검사(전해질, 신기능, 응고 검사)와 교차 적합(cross-matching)은 수술 전 준비 과정에서 시행합니다.

**치료 계획:** 1) 즉각적인 정맥 수액 공급 및 광범위 항생제 정맥 주사(복막염 커버: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸). 2) 응급 개복술(Exploratory Laparotomy) 시행. 수술 중 천공 부위 평가, 가능한 봉합/절제, 철저한 생리식염수 복강 세척, 배액관 설치.

**주의사항:** 수술 전 환자의 상태가 매우 불안정할 수 있으므로, 수액 공급과 항생제 투여를 지체 없이 시작하면서 동시에 수술실 준비를 서두르는 것이 중요합니다. "고식적 치료 중"이라는 이유로 수술을 주저해서는 안 됩니다.

## 핵심 개념

- **횡격막 하 유리공기 (Subdiaphragmatic Free Air)** — 복강 내 장기 천공을 시사하는 방사선학적 징후. 서있는 자세의 흉부 또는 복부 X선에서 횡격막 아래 초승달 모양의 공기 음영으로 보임. 위/십이지장 천공에서 흔함.
- **반발 압통 (Rebound Tenderness)** — 복막염의 대표적 신체 검진 소견. 복부를 압박했다가 갑자기 손을 뗄 때 통증이 유발되는 현상. 염증이 벽측 복막까지 침범했음을 의미.
- **급성 화학성/세균성 복막염 (Acute Chemical/Bacterial Peritonitis)** — 위 또는 십이지장 천공 시 위액, 담즙, 소화효소 등이 복강으로 유출되어 초래되는 복막의 급성 염증. 초기는 화학성, 후기에는 세균 감염이 동반됨.
- **고식적 치료 (Palliative Treatment)** — 질병의 완치보다는 증상 완화와 삶의 질 향상을 목표로 하는 치료. 본 증례에서는 항암치료가 고식적 목적이었으나, 천공이라는 급성 합병증은 치료 가능한(targetable) 문제.
- **개복술 및 복강 세척 (Exploratory Laparotomy & Peritoneal Lavage)** — 복막염 시행하는 표준 수술. 복강을 열어 병변 확인, 천공부 봉합/절제, 다량의 생리식염수로 복강 내 오염 물질을 씻어내고 배액관을 설치하는 과정.

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