# 42세 여성이 1개월간 상복부 불편감을 주소로 내원했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 78회/분, RR 14회/분, BT 36.6℃. 상부위장관 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

42세 여성이 1개월간 상복부 불편감을 주소로 내원했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 78회/분, RR 14회/분, BT 36.6℃. 상부위장관 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

상부위장관 내시경: 위 체부와 전정부의 점막 위축, 장상피화생. 조직검사: 만성 위축성 위염, 장상피화생, H. pylori 양성

## 보기

1. PPI 단독
2. H. pylori 제균 치료 **✔ 정답**
3. 정기 추적 내시경만
4. 수술
5. 항생제 단독

**정답: 2**

## 해설

H. pylori 양성 위축성 위염과 장상피화생은 위암의 전구병변이며, H. pylori 제균 치료는 위암 발생 위험을 감소시킨다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 위축성 위염(Chronic Atrophic Gastritis)과 장상피화생(Intestinal Metaplasia)이 확인된 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염증입니다. 이 상태는 Pathognomonic! 위암의 중요한 전구 병변(Precancerous lesion)으로, Correa의 위암 발생 연쇄(Correa cascade)에서 핵심 단계에 해당합니다.

H. pylori 제균 치료가 정답인 이유는, 이 치료가 질병의 진행을 막고 위암 발생 위험을 감소시키는 유일한 근거 기반(Evidence-based) 치료이기 때문입니다. 특히 장상피화생이 동반된 경우, 제균 치료는 위암 발생 위험을 약 40-50%까지 감소시킬 수 있습니다. 치료는 표준 1주 또는 2주 3제 요법(PPI + 2가지 항생제)을 시행합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! PPI 단독은 증상 완화에는 도움이 되지만, 근본 원인인 H. pylori 감염을 치료하지 못하므로 위축과 화생의 진행을 막지 못합니다.
③ 정기 추적 내시경은 제균 치료 후에도 필요하지만(고위험군이므로), 현재 시점에서 '가장 적절한 치료'는 원인 제거인 제균 치료입니다.
④ 수술은 고도의 이형성(Dysplasia)이나 조기 위암이 발견된 경우의 치료법이며, 단순 위축/화생 단계에서는 적응증이 아닙니다.
⑤ 항생제 단독은 PPI 없이 제균 성공률이 매우 낮으며, 권장되지 않는 요법입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 42세 여성, 1개월간 상복부 불편감. 내시경 및 조직검사 결과: 위 체부/전정부 위축, 장상피화생, H. pylori 양성.
**진단적 접근:** 상복부 불편감으로 내시경을 시행한 것은 적절합니다. 조직검사를 통해 위축, 화생, H. pylori 감염 상태를 확인한 것이 진단의 핵심입니다.
**치료 계획:** 1차 치료는 **H. pylori 제균 치료**입니다. 1차 요법으로 클래리트로마이신(Clarithromycin) 기반 3제 요법(PPI + 아목시실린(Amoxicillin) + 클래리트로마이신)을 14일간 시행합니다. 내성률이 높은 지역에서는 비스무트(Bismuth) 4제 요법이나 순차 요법을 고려할 수 있습니다.
**주의사항:** 제균 치료 후 4주 이상 경과한 후 호기 검사(Breath test)나 대변 항원 검사로 제균 성공 여부를 반드시 확인해야 합니다. 제균에 실패하면 2차 요법(예: 레보플록사신(Levofloxacin) 기반 요법)을 시행합니다. 또한, 이 환자는 위암 고위험군이므로, 제균 치료 후에도 1-2년 간격으로 정기 내시경 추적 관찰이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁
"위축과 화생이 보이면 무조건 '위암 전구 병변'이라고 외우세요. 그리고 H. pylori가 양성이면, 그 원인을 제거하는 게 최선의 치료입니다. '치료'와 '관찰' 중 고민될 땐, 진행을 막을 수 있는 능동적 치료가 더 적절한 답인 경우가 많아요. 이 경우 제균 치료가 바로 그런 능동적 개입입니다."

## 핵심 개념

- **Correa Cascade** — 만성 H. pylori 감염 → 표재성 위염 → 위축성 위염 → 장상피화생 → 이형성 → 위암으로 이어지는 위암 발생의 고전적 다단계 모델.
- **장상피화생 (Intestinal Metaplasia)** — 위 점막 상피가 장 상피로 변화하는 현상. 완전형과 불완전형이 있으며, 불완전형이 위암 발생 위험이 더 높은 중요한 전구 병변이다.
- **H. pylori 제균 치료 (Eradication Therapy)** — PPI와 2종의 항생제(예: 아목시실린 + 클래리트로마이신)를 조합한 3제 요법이 1차 표준 치료. 내성 증가로 비스무트 4제 요법 사용이 늘고 있다.
- **만성 위축성 위염 (Chronic Atrophic Gastritis)** — 위 점막의 위선이 소실되고 점막이 얇아지는 상태. 자가면역성(A형, 체부 위주)과 H. pylori 감염성(B형, 전정부 위주)으로 나뉜다.
- **위암 전구 병변 (Gastric Precancerous Lesion)** — 위암으로 진행할 위험이 현저히 높은 병변. 만성 위축성 위염, 장상피화생, 이형성(저등급/고등급)을 포함한다. H. pylori 제균이 진행 억제에 중요.

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