# 43세 남성이 6개월간 상복부 불편감을 주소로 내원했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 78회/분, RR 14회/분, BT 36.6℃. 상부위장관 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

43세 남성이 6개월간 상복부 불편감을 주소로 내원했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 78회/분, RR 14회/분, BT 36.6℃. 상부위장관 내시경 및 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

상부위장관 내시경: 위 전정부에 1.8cm 크기의 점막하 융기 병변. 조직검사: CD20(+) B세포, H. pylori 양성, Ann Arbor stage IE

## 보기

1. H. pylori 제균 치료 **✔ 정답**
2. 항암화학요법
3. 방사선치료
4. 수술적 절제
5. 표적치료

**정답: 1**

## 해설

조기 위 MALT 림프종(stage IE)에서 H. pylori 양성인 경우 제균 치료만으로 70-80%에서 완전 관해를 얻을 수 있다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 상복부 불편감을 호소하며, 내시경에서 위 점막하 융기 병변을 보이고 조직검사에서 CD20(+) B세포 림프종이 확인되었습니다. Pathognomonic! 키포인트는 H. pylori 양성과 Ann Arbor stage IE입니다. Ann Arbor stage IE는 림프종이 위(한 개의 림프절 외 부위)에만 국한된 국소기(localized) 병기를 의미합니다.

핵심 기전! 위 MALT 림프종(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue lymphoma)의 발생과 지속에는 H. pylori 감염에 의한 만성 항원 자극이 결정적인 역할을 합니다. H. pylori를 제거하면 항원 자극이 사라져, 종양 세포의 증식 신호가 차단되고, 결과적으로 림프종이 퇴행(regression)하게 됩니다.

따라서, H. pylori 양성인 조기 위 MALT 림프종(stage IE)의 **일차 치료(First-line therapy)**는 H. pylori 제균 치료입니다. 제균 치료 후 70-80%에서 완전 관해를 보이며, 이후 추적 내시경을 통해 반응을 평가합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 43세 남성, 6개월간의 만성 상복부 불편감. 내시경상 위 전정부 점막하 종괴, 조직검사로 MALT 림프종 확진. H. pylori 양성, 병기는 국소기(IE).

**진단적 접근:**
1.  **확진:** 상부위장관 내시경 및 조직검사 (CD20 면역조직화학염색).
2.  **병기 설정(Staging):** Ann Arbor 병기 체계 사용. 국소기 위 MALT 림프종은 흉부/복부/골반 CT, 골수 생검 등을 통해 원격 전이가 없음을 확인하여 IE기로 판정합니다.
3.  **H. pylori 감염 평가:** 조직검사(은염색), 요소호기검사, 대변항원검사 등.

**치료 계획:**
1.  **1차 치료:** 표준 3제 또는 4제 H. pylori 제균 요법 (예: PPI + Clarithromycin + Amoxicillin)을 10-14일간 투여.
2.  **반응 평가:** 제균 치료 완료 후 3-6개월에 추적 내시경 및 조직검사를 시행하여 림프종의 조직학적 관해 여부를 확인합니다.
3.  **제균 실패 또는 진행 시:** H. pylori 음성화에 실패했거나, 림프종이 지속되거나 진행하는 경우, 방사선치료(국소 방사선)나 항암화학요법(예: Rituximab 단독 또는 병용) 등을 고려합니다.

**주의사항:** 이 단계에서 수술, 방사선, 항암화학요법은 **일차 치료가 아닙니다**. H. pylori 제균 치료라는 비침습적이고 효과적인 치료법이 존재하는 상황에서 더 공격적인 치료를 우선 선택해서는 안 됩니다.

## 핵심 개념

- **MALT 림프종** — 점막관련 림프조직(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)에서 발생하는 저등급 B세포 림프종. 위에서 가장 흔하며, H. pylori 감염과 강한 연관성이 있습니다.
- **Ann Arbor 병기** — 호지킨 및 비호지킨 림프종의 병기 분류 체계. IE기는 림프종이 한 개의 림프절 외 부위(Extranodal site, 여기서는 위)에만 국한된 상태를 의미합니다.
- **CD20** — B세포 표면에 발현되는 막관통 단백질로, B세포 림프종의 진단에 사용되는 중요한 면역표지자입니다. Rituximab의 표적이기도 합니다.
- **H. pylori 제균 치료** — 위 MALT 림프종의 1차 치료법. 프로톤 펌프 억제제(PPI)와 두 가지 항생제(예: Clarithromycin, Amoxicillin 또는 Metronidazole)를 조합한 3제 요법이 표준입니다.
- **점막하 병변** — 내시경에서 점막 아래층에서 기원한 것으로 보이는 융기된 병변. 위 MALT 림프종, 위장관기질종양(GIST), 이소성 췌장 등이 여기에 해당할 수 있습니다.

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