# 72세 남성이 3개월간 상복부 불편감과 8kg 체중감소를 주소로 내원했다. V/S: BP 130/82 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 상복부 종괴 촉지. 혈액검사: Hb 9.2 g/dL, CEA 12 ng/mL. 상부위장관 내시경 및 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 병기 판정을 위한 추가 검사는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

72세 남성이 3개월간 상복부 불편감과 8kg 체중감소를 주소로 내원했다. V/S: BP 130/82 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 상복부 종괴 촉지. 혈액검사: Hb 9.2 g/dL, CEA 12 ng/mL. 상부위장관 내시경 및 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 병기 판정을 위한 추가 검사는?

상부위장관 내시경: 위 체하부 대만측에 5cm 크기의 Borrmann III형 종괴. 복부 CT: 위벽 비후, 주변 림프절 종대, 간 전이 의심 병변 1개

## 보기

1. 초음파 내시경
2. PET-CT **✔ 정답**
3. 복강경 검사
4. 간 생검
5. 흉부 CT

**정답: 2**

## 해설

진행성 위암에서 원격 전이 확인을 위해 PET-CT가 유용하며, 간 전이 의심 병변의 확진과 복막 파종 등 추가 병변 발견에 도움이 된다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 상복부 불편감, 체중 감소, 빈혈, 상복부 종괴 및 CEA 상승을 보이며, 내시경 및 CT에서 위암(Gastric Cancer)과 간 전이 의심 소견이 확인되었습니다. 핵심은 **"가장 적절한 병기 판정을 위한 추가 검사"**를 묻는 것입니다.

**진단 및 병기 판정의 흐름:** 위암의 병기 판정은 TNM 분류에 따릅니다. CT에서 이미 국소 침범(T)과 국소 림프절 전이(N) 가능성을 보여주고, 간 전이 의심 병변(M1)이 있습니다. 병기 판정의 최종 목표는 원격 전이(Metastasis)의 유무를 확정하는 것이며, 이는 치료 방침(수술 가능성 vs. 전신 치료)을 결정하는 가장 중요한 요소입니다.

**정답 근거:** PET-CT는 현재 상황에서 가장 적절한 선택입니다. 그 이유는: 1) CT에서 의심되는 간 전이 병변의 **악성 여부를 기능적으로 평가**할 수 있고, 2) CT로 발견되지 않은 다른 부위(다른 간엽, 복막, 뼈, 원격 림프절 등)의 **은폐된 전이 병변을 탐색**할 수 있기 때문입니다. PET-CT는 전신을 한 번에 스캔하여 M 병기를 정확히 판정하는 데 가장 유용한 검사입니다.

**오답 분석:**

① 초음파 내시경(EUS): 국소 침범 깊이(T 병기)와 국소 림프절 전이(N 병기) 평가에 뛰어나지만, 원격 전이 평가에는 제한적입니다. 이미 CT에서 간 전이가 의심되므로, EUS는 1차 선택이 아닙니다.

③ 복강경 검사(Laparoscopy): 복막 전이(Peritoneal carcinomatosis)를 확인하는 최적의 방법이지만, 침습적 검사입니다. 일반적으로 PET-CT 등 비침습적 검사 후, 수술 계획 전 최종적으로 복막 전이를 배제하기 위해 시행됩니다. "가장 적절한 추가 검사"로는 PET-CT가 선행됩니다.

④ 간 생검(Liver biopsy): 간 전이를 **확진**하는 검사이지만, 단일 병변에 국한된 정보만 제공합니다. 병기 판정은 **전신적인 전이 유무 평가**가 필요하므로, 생검은 특정 병변의 확진 후 치료 계획을 세울 때 고려됩니다.

⑤ 흉부 CT(Chest CT): 폐 전이 평가에 필요하지만, 이 환자에서는 복부 CT에서 이미 간 전이가 의심됩니다. 폐 전이 역시 중요하지만, **PET-CT가 흉부, 복부, 골반 등 전신을 포괄적으로 평가**할 수 있어 더 효율적입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 72세 남성, 상복부 불편감 & 체중 감소 (B증상). 신체검진에서 상복부 종괴. 빈혈(Hb 9.2 g/dL)과 종양표지자(CEA 12 ng/mL) 상승. 내시경에서 Borrmann III형(궤양 침윤형) 위암, CT에서 간 전이 의심.

**진단적 접근:**
1. **확진:** 상부위장관 내시경 및 조직 검사 (이미 수행됨).
2. **병기 판정(Staging):**
- 1단계: **전신 영상 검사** → PET-CT (원격 전이 평가).
- 2단계: PET-CT에서 국소 진행이지만 원격 전이가 없는 것으로 판단될 경우, 복강경 검사를 통해 미세한 복막 전이를 추가로 배제할 수 있습니다.
3. **확진적 생검:** PET-CT에서 전이 병변만 있고 원발 병변의 조직학이 불명확한 경우, 전이 병변 생검을 통해 확진 및 분자표적 치료 가능성 탐색.

**치료 계획:**
- PET-CT 결과 **원격 전이(M1) 확인 시**: 근치적 수술 불가. 전신 항암화학요법(Systemic chemotherapy)이 1차 치료입니다. HER2 양성이면 트라스투주맙(Trastuzumab) 병용.
- PET-CT에서 **원격 전이가 배제되고 국소 진행성일 경우**: 근치적 위절제술(D2 림프절 절제)을 전후한 보조 항암화학요법(Perioperative chemotherapy)을 고려합니다.

## 핵심 개념

- **Borrmann 분류** — 위암의 대체적 형태를 내시경 또는 육안적으로 분류하는 방법. Borrmann I형(용종형), II형(궤양형), III형(궤양 침윤형), IV형(미만 침윤형, 림티스 플라스티카)으로 나뉩니다. III형은 가장 흔한 형태입니다.
- **CEA (Carcinoembryonic Antigen)** — 배아성 항원으로, 대장암, 위암, 췌장암 등에서 상승할 수 있는 종양표지자입니다. 진단보다는 치료 반응 평가 및 재발 감시에 주로 사용됩니다.
- **D2 림프절 절제술** — 위암 수술 시 시행하는 표준 림프절 청소술. 위 주변의 제1군 림프절과 주요 동맥 주변의 제2군 림프절까지 절제하여 국소 재발률을 낮춥니다.
- **복막 파종 (Peritoneal Carcinomatosis)** — 위암 등 복강 내 암이 복막 표면으로 퍼져 전이하는 상태. 예후가 매우 불량하며, 완치적 수술이 어려워집니다. 복강경 검사가 진단에 유용합니다.
- **Perioperative Chemotherapy** — 수술 전(신보조)과 후(보조)에 시행하는 항암화학요법. 국소 진행성 위암에서 수술만 단독으로 하는 것보다 생존율을 향상시키는 표준 치료법 중 하나입니다.

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