# 39세 남성이 6개월간 간헐적 연하곤란과 흉통을 호소하며 내원했다. 증상은 불규칙하며 스트레스와 연관성이 있다. V/S: BP 118/74 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.5℃. 심전도, 상부위장관 내시경 정상. 식도내압검사는 아래와 같다. 가장 적절한 1차 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

39세 남성이 6개월간 간헐적 연하곤란과 흉통을 호소하며 내원했다. 증상은 불규칙하며 스트레스와 연관성이 있다. V/S: BP 118/74 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.5℃. 심전도, 상부위장관 내시경 정상. 식도내압검사는 아래와 같다. 가장 적절한 1차 치료는?

식도내압검사: 하부식도괄약근 정상, 식도체부에서 간헐적 동시다발성 수축 (진폭 > 150 mmHg), 일부 정상 연동운동 보존

## 보기

1. 칼슘통로차단제 **✔ 정답**
2. 보툴리눔 독소 주입
3. 풍선 확장술
4. 항불안제
5. 양성자펌프억제제

**정답: 1**

## 해설

미만성 식도 연축의 1차 치료는 평활근 이완을 위한 칼슘통로차단제(diltiazem, nifedipine) 또는 질산염이다. 증상 조절이 목표이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **간헐적 연하곤란과 흉통**을 호소하며, 식도내압검사에서 Pathognomonic! 소견인 식도체부에서 간헐적 동시다발성 수축 (진폭 > 150 mmHg)이 확인되었습니다. 이는 미만성 식도 연축(Diffuse Esophageal Spasm, DES)의 전형적인 소견입니다. 심전도와 내시경이 정상이라는 점은 심장 문제나 구조적 식도 질환을 배제시켜 줍니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

핵심! 미만성 식도 연축의 병태생리는 식도의 평활근에 대한 조절 장애로, 과도하고 비협조적인 수축이 발생하는 것입니다. 따라서 1차 치료의 목표는 **이 비정상적인 평활근 수축을 이완시켜 증상을 완화**하는 것입니다. 칼슘통로차단제(Calcium Channel Blocker, 예: 니페디핀, 딜티아젬)는 세포 내로의 칼슘 유입을 차단하여 평활근 수축을 억제하는 기전으로, 이 질환의 **약물 치료의 초석**입니다. 질산염(Nitrate)도 함께 1차 치료제로 고려됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ② 보툴리눔 독소 주입은 경련성 식도 운동 장애(Spastic esophageal motility disorders)에 사용될 수 있으나, 주로 식이불능증(Achalasia)이나 DES에서 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 경우에 **2차 치료**로 고려됩니다. 1차 치료는 아닙니다.

③ 풍선 확장술은 주로 식이불능증의 1차 치료법입니다. DES에서는 효과가 제한적이며 위험(식도 파열)이 있어 1차 선택이 아닙니다.

④ 항불안제는 증상이 스트레스와 연관되어 보일 수 있지만, **근본적인 평활근 운동 장애를 치료하지는 못합니다**. 보조적 역할일 뿐 1차 치료제가 될 수 없습니다.

⑤ 양성자펌프억제제(PPI)는 역류성 식도염(GERD)이나 식도 궤양의 치료제입니다. 이 환자의 검사 소견과는 무관합니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)**

1. **1차 치료**: 생활 습관 교정(천천히 먹기, 뜨거운/차가운 음식 피하기) + 칼슘통로차단제 또는 질산염 투여.

2. **약물 치료 실패 시**: 보툴리눔 독소 주입, 삼차신경차단제(트리시클릭 항우울제) 등을 고려.

3. **난치성/중증 경우**: 장기간 경과 관찰 후, 경식도 근절개술(Peroral Endoscopic Myotomy, POEM)이나 수술적 근절개술을 최후의 수단으로 고려.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation)**: 39세 남성, 6개월간 간헐적 연하곤란/흉통. 스트레스와 연관. 심전도/내시경 정상. 식도내압검사: 하부식도괄약근(LES) 압력 정상, 식도체부 간헐적 동시다발성 고진폭 수축.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up)**: 연하곤란의 감별을 위해 **상부위장관 내시경**으로 구조적 이상(암, 협착)을 먼저 배제. 심인성 흉통 배제를 위해 **심전도/심초음파** 시행. 최종 확진은 **식도내압검사(Esophageal Manometry)**로, DES의 특징적 소견(간헐적 동시다발성 수축, 일부 정상 연동운동 보존)을 확인.

**치료 계획 (Management Plan)**: 1차로 니페디핀 10-30mg 식전 30분 경구 또는 딜티아젬 60-90mg 하루 4회 시작. 증상 조절을 목표로 용량 조절. 트리시클릭 항우울제(이미프라민)를 저용량으로 통증 조절에 사용할 수 있음.

**주의사항 (Contraindications & Warning)**: 칼슘통로차단제는 저혈압, 서맥, 심부전 환자에서 주의. DES의 흉통은 협심증과 혼동될 수 있으므로 **심장 질환을 반드시 먼저 배제**해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "식도내압검사 소견에서 '하부식도괄약근 정상'과 '일부 정상 연동운동 보존'이 포인트야! 식이불능증(Achalasia)은 LES 이완 불능이 핵심이고, 경련성 식이불능증은 모든 수축이 비연동성이야. '간헐적'이고 '일부 정상'이 있다면 DES를 먼저 생각해."

## 핵심 개념

- **미만성 식도 연축 (Diffuse Esophageal Spasm, DES)** — 식도의 평활근 부분에 발생하는 비협조적, 고진폭의 수축으로 인한 운동 장애. 식도내압검사에서 간헐적 동시다발성 수축(진폭 >150 mmHg)과 정상 연동운동이 혼재하는 것이 특징.
- **식도내압검사 (Esophageal Manometry)** — 식도의 압력을 측정하여 연동운동과 괄약근 기능을 평가하는 검사. 식도 운동 장애 질환(식이불능증, DES 등)의 확진에 필수적.
- **칼슘통로차단제 (Calcium Channel Blocker)** — 세포막의 L-형 칼슘 채널을 차단하여 평활근 세포 내 칼슘 농도를 낮추고 수축을 억제. DES의 1차 약물 치료제(니페디핀, 딜티아젬).
- **식이불능증** — 하부식도괄약근의 이완 장애와 식도체부 연동운동 소실을 특징으로 하는 운동 장애. DES와의 핵심 감별 질환.
- **보툴리눔 독소 (Botulinum Toxin)** — 신경말단에서 아세틸콜린 방출을 차단하여 근육 이완을 유도. 식이불능증이나 DES에서 약물 치료 실패 시 식도괄약근에 주입하는 2차 치료 옵션.

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