# 56세 여성이 20년간 역류성 식도염으로 PPI를 복용해왔다. 정기 추적 내시경에서 식도-위 접합부 상방 3cm에 연어색 점막이 관찰되었다. 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 관리 방침은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

56세 여성이 20년간 역류성 식도염으로 PPI를 복용해왔다. 정기 추적 내시경에서 식도-위 접합부 상방 3cm에 연어색 점막이 관찰되었다. 조직검사는 아래와 같다. 가장 적절한 관리 방침은?

조직검사: 장상피화생(장배세포 포함), 이형성증 없음

## 보기

1. PPI 유지 및 3년마다 감시 내시경 **✔ 정답**
2. 내시경적 절제술
3. 방사선 주파수 절제술
4. 즉시 식도절제술
5. 치료 중단 및 추적관찰 종료

**정답: 1**

## 해설

이형성증이 없는 Barrett 식도는 산분비 억제를 위한 PPI 유지와 3-5년마다 감시 내시경이 권장된다. 선암 발생 위험은 연간 0.1-0.3%이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간 양성자 펌프 억제제(PPI)를 복용한 역류성 식도염 환자로, 내시경에서 Pathognomonic!인 '연어색 점막'이 관찰되었고, 조직검사에서 장상피화생(Intestinal Metaplasia)이 확인되었으나 **이형성증(Dysplasia)은 없습니다**. 이는 바렛 식도(Barrett's Esophagus)의 전형적인 소견입니다.

핵심! 이형성증이 없는 바렛 식도의 관리 목표는 **산 역류를 지속적으로 억제하여 추가적인 점막 손상을 막고, 선암(Adenocarcinoma) 발생을 감시하는 것**입니다. 따라서 PPI를 유지하여 산분비를 억제하고, 정기적인 감시 내시경(Surveillance Endoscopy)을 시행하는 것이 표준 가이드라인입니다. 미국 위장관학회(AGA) 가이드라인에 따르면, 이형성증이 없는 바렛 식도의 감시 간격은 3~5년입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ② 내시경적 절제술(Endoscopic Resection)과 ③ 방사선 주파수 절제술(Radiofrequency Ablation)은 **고등급 이형성증(High-grade Dysplasia)이나 점막내 암이 확인된 경우**의 치료적 중재입니다. 이 환자는 이형성증이 없으므로 적응증이 아닙니다.
④ 즉시 식도절제술(Esophagectomy)은 침습적 암이 의심되거나 고등급 이형성증에 대한 다른 치료가 불가능한 경우의 최후의 수단입니다.
⑤ 치료 중단 및 추적관찰 종료는 가장 위험한 선택지입니다. PPI를 중단하면 역류가 재발하여 화생 점막에 더 큰 자극을 주고, 감시를 중단하면 선암 발생을 조기에 발견할 기회를 놓치게 됩니다.

치료 알고리즘: 바렛 식도 (이형성증 없음) → 1) PPI로 산 역류 억제 유지 → 2) 정기 감시 내시경(3~5년 간격) 및 조직검사 → 3) 만약 추적 중 이형성증이 발견되면, 그 등급에 따라 내시경적 절제술이나 절제술을 고려.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 56세 여성, 만성 역류성 식도염 병력 20년, PPI 장기 복용 중. 정기 추적 내시경에서 식도-위 접합부(Z-line) 상방 3cm에 연어색 점막 관찰. 조직검사: 장상피화생 확인, 이형성증 없음.

진단적 접근: 이 경우 추가적인 진단 검사는 필요 없습니다. 조직검사로 이미 바렛 식도와 이형성증 유무가 확진되었습니다. 다음 단계는 관리 계획 수립입니다.

치료 계획:
1.  약물: 현재 복용 중인 PPI를 증상 조절 용량으로 유지합니다.
2.  감시: 첫 감시 내시경 후, 이형성증이 없으므로 **3년 후** 다음 감시 내시경을 예약합니다.
3.  생활 습관: 역류를 악화시키는 비만, 흡연, 음주, 카페인 섭취, 취침 전 식사 등을 피하도록 교육합니다.

주의사항: 환자에게 바렛 식도가 식도 선암의 전구 병변임을 설명하되, 연간 암 발생 위험도는 매우 낮은(0.1-0.3%) 수준이라고 안심시킵니다. 그러나 정기적인 감시의 중요성을 반드시 강조해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"바렛 식도 문제는 '이형성증 유무'가 모든 판단의 기준이에요! 없으면 감시(PPI+내시경), 있으면 치료(절제/절제술)로 기억하세요. '연어색 점막'은 시험에 자주 나오는 특징적 소견이니까 꼭 외워두세요!"

## 핵심 개념

- **바렛 식도(Barrett's Esophagus)** — 역류성 식도염의 만성 자극으로 인해 식도의 편평상피가 원주상피(장상피)로 화생한 상태. 식도 선암의 주요 전구 병변입니다.
- **장상피화생(Intestinal Metaplasia)** — 점막의 상피가 장 상피(장배세포 포함)로 변한 상태. 바렛 식도의 조직학적 진단 기준입니다.
- **이형성증** — 세포와 조직 구조의 비정상적인 성장. 저등급(Low-grade)과 고등급(High-grade)으로 나뉘며, 고등급 이형성증은 암 전단계로 간주됩니다.
- **양성자 펌프 억제제** — 위산 분비를 강력하게 억제하는 약물. 역류성 식도염 및 바렛 식도 환자에서 산 역류 억제를 위한 기초 치료제입니다.
- **감시 내시경(Surveillance Endoscopy)** — 바렛 식도와 같은 전구 병변에서 암의 조기 발견을 위해 정기적으로 시행하는 내시경 검사. 이형성증 유무에 따라 간격이 결정됩니다(무이형: 3-5년, 저등급: 6-12개월, 고등급: 치료적 중재 필요).

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