# 41세 남성이 AIDS 진단받고 치료 중 3주간 연하통과 흉통을 호소하며 내원했다. Fluconazole 2주 투여에도 호전 없음. V/S: BP 112/70 mmHg, HR 90회/분, RR 16회/분, BT 37.6℃. CD4 count 45/μL. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

41세 남성이 AIDS 진단받고 치료 중 3주간 연하통과 흉통을 호소하며 내원했다. Fluconazole 2주 투여에도 호전 없음. V/S: BP 112/70 mmHg, HR 90회/분, RR 16회/분, BT 37.6℃. CD4 count 45/μL. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

상부위장관 내시경: 식도 하부에 2개의 깊고 큰 궤양(직경 2cm), 궤양 기저부에 삼출물. 조직검사: 거대세포, 핵내 및 세포질내 봉입체

## 보기

1. Ganciclovir **✔ 정답**
2. Acyclovir
3. Amphotericin B
4. 광범위 항생제
5. 프레드니솔론

**정답: 1**

## 해설

중증 면역저하(CD4 < 50) 환자에서 fluconazole 무반응 깊은 궤양, 거대세포와 핵내/세포질내 봉입체는 CMV 식도염의 특징이며, ganciclovir가 1차 치료제이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 후천성면역결핍증후군(AIDS) 환자로, 심한 면역억상 상태(CD4 45/μL)에서 발생한 Fluconazole 무반응성 식도염입니다. 내시경 소견(깊고 큰 궤양)과 조직검사 소견(거대세포, 핵내 및 세포질내 봉입체)은 거대세포바이러스(Cytomegalovirus, CMV) 식도염을 확진합니다.

**핵심! CMV 식도염의 1차 치료제는 Ganciclovir입니다.** CMV는 DNA 바이러스로, Ganciclovir는 바이러스 DNA 중합효소를 억제하여 항바이러스 효과를 나타냅니다. AIDS 환자에서 CD4 수가 100/μL 미만, 특히 50/μL 미만일 때 CMV 질환이 발생할 위험이 매우 높습니다. Fluconazole은 칸디다 식도염 치료제이므로, 무반응 시 반드시 다른 원인(CMV, HSV, 약물성 등)을 의심해야 합니다.

**오답 분석:**

② Acyclovir: 단순포진바이러스(HSV) 치료제입니다. HSV 식도염의 조직학적 소견은 다핵거대세포와 핵내 봉입체(코울리 A형 소체)가 특징이며, CMV와 달리 세포질내 봉입체는 없습니다.

③ Amphotericin B: 칸디다증을 포함한 전신성 진균 감염 치료제입니다. 이미 Fluconazole에 반응하지 않았으므로 칸디다증 가능성은 낮습니다.

④ 광범위 항생제: 세균 감염 치료제로, 본 증례의 바이러스성 병인과 무관합니다.

⑤ 프레드니솔론: 스테로이드 제제로, 염증성 장질환(예: 크론병)이나 자가면역성 식도염 치료에 사용됩니다. 면역억상 환자에서 스테로이드 사용은 감염을 악화시킬 수 있어 금기입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 41세 남성, AIDS 환자. 주소: 3주간의 연하통/흉통. 과거력: AIDS 치료 중. 신체검진: 미열(37.6℃). 검사: CD4 45/μL. 내시경: 식도 하부 깊은 궤양(직경 2cm). 조직검사: 거대세포, 핵내 및 세포질내 봉입체.

**진단적 접근:** AIDS 환자에서 연하통은 감별 진단 필수!입니다. 1) 칸디다 식도염(가장 흔함), 2) CMV 식도염, 3) HSV 식도염, 4) 약물성 식도염 등을 고려합니다. Fluconazole 경험적 치료 후 반응이 없을 경우, 반드시 상부위장관 내시경 및 조직 생검을 시행하여 원인을 규명해야 합니다. 조직학적으로 CMV는 세포가 커지고(거대세포화), 핵내 봉입체("올빼미 눈" 소견)와 세포질내 봉입체가 동시에 관찰되는 것이 특징입니다.

**치료 계획:** 1차 치료는 정맥 내 Ganciclovir입니다. 치료 기간은 일반적으로 2-3주이며, 임상적/내시경적 호전을 확인합니다. 치료 실패 시 Foscarnet을 2차 치료제로 고려합니다. 동시에 고활성항레트로바이러스요법(HAART)을 강화하여 CD4 수를 회복시키는 것이 근본적인 예방 및 치료에 필수적입니다.

**주의사항:** Ganciclovir의 주요 부작용은 골수 억제(호중구감소증, 혈소판감소증)입니다. 정기적인 혈액 검사가 필요합니다. Foscarnet은 신독성과 전해질 이상(저인산혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증)을 유발할 수 있습니다.

## 핵심 개념

- **거대세포바이러스(Cytomegalovirus, CMV)** — 헤르페스바이러스과 DNA 바이러스. 면역억상 환자에서 망막염, 식도염, 대장염, 폐렴 등을 일으킴. 조직학적 특징은 거대세포와 핵내("올빼미 눈")/세포질내 봉입체.
- **Ganciclovir** — CMV 감염의 1차 치료제. 바이러스 DNA 중합효소 억제제. 주요 부작용은 골수 억제(호중구감소증).
- **CD4 양성 T 림프구 수(CD4 count)** — AIDS 환자의 면역 상태와 기회감염 위험도를 평가하는 핵심 지표.
- **Fluconazole** — 아졸계 항진균제. 칸디다 식도염의 1차 치료제. AIDS 환자에서 가장 흔한 식도염 원인인 칸디다증의 경험적 치료에 사용.
- **핵내 및 세포질내 봉입체(Intranuclear & Intracytoplasmic Inclusions)** — CMV 감염의 조직병리학적 진단 기준. 핵내 봉입체는 호산성으로 "올빼미 눈" 소견, 세포질내 봉입체는 호염기성 과립으로 관찰됨. HSV는 핵내 봉입체만 있음.

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