# 60세 여성이 6개월간 간헐적 연하곤란을 주소로 내원했다. 증상은 찬 음료 섭취 시 악화되며, 가슴이 조이는 듯한 통증이 동반된다. V/S: BP 122/78 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.6℃. 심전도 정상. 식도내압검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

60세 여성이 6개월간 간헐적 연하곤란을 주소로 내원했다. 증상은 찬 음료 섭취 시 악화되며, 가슴이 조이는 듯한 통증이 동반된다. V/S: BP 122/78 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.6℃. 심전도 정상. 식도내압검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

식도내압검사: 하부식도괄약근 정상, 식도체부에서 매우 높은 진폭의 연동수축(평균 180 mmHg, 정상 < 180 mmHg), 수축 지속시간 정상

## 보기

1. 칼슘통로차단제 **✔ 정답**
2. 양성자펌프억제제
3. 풍선 확장술
4. 보툴리눔 독소 주입
5. 식도근육절개술

**정답: 1**

## 해설

매우 높은 진폭의 연동수축은 Nutcracker 식도의 특징이며, 칼슘통로차단제나 질산염 등 평활근 이완제가 1차 치료이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **찬 음료 섭취 시 악화되는 간헐적 연하곤란**과 **가슴 조임 통증**을 호소합니다. 식도내압검사(Manometry)에서 하부식도괄약근(LES)은 정상이지만, 식도체부에서 평균 180 mmHg 이상의 매우 높은 진폭의 연동수축을 보입니다. 정상 식도 수축 압력은 180 mmHg 미만입니다.

**진단:** 이 소견은 Nutcracker 식도 의 전형적인 모습입니다. 이는 비특이적 식도 운동 장애의 일종으로, 식도의 연동 운동은 정상적으로 유지되지만 그 힘이 과도하게 강한 상태입니다. 찬 음료에 의해 유발되는 통증과 연하곤란은 식도 운동 장애에서 흔히 보이는 특징입니다.

**정답 근거 및 기전:** 핵심! Nutcracker 식도의 1차 치료는 칼슘통로차단제 (Calcium Channel Blocker)입니다. 이 약물은 식도 평활근 세포의 칼슘 유입을 차단하여 과도한 수축력을 감소시키고, 통증과 연하곤란 증상을 완화시킵니다. 니페디핀(Nifedipine)이나 딜티아젬(Diltiazem)이 주로 사용됩니다. 이는 **약물 치료가 우선**인 질환이며, 침습적 시술은 약물에 반응하지 않는 난치성 경우에만 고려합니다.

**오답 분석:**

- 감별 포인트! ②번 양성자펌프억제제(PPI)는 역류성 식도염(GERD)이나 식도 운동 장애와 동반된 미란 치료에 사용됩니다. 이 환자의 검사 소견은 산 역류와 무관하므로 1차 치료제가 아닙니다.

- ③번 풍선 확장술과 ⑤번 식도근육절개술(Heller 근절개술)은 하부식도괄약근 이완불능증(Achalasia)의 주요 치료법입니다. 이 질환에서는 LES가 이완되지 않아 식도내압검사에서 LES 압력이 높고 식도체부의 연동이 소실됩니다. 본 증례와는 정반대의 소견이므로 오답입니다.

- ④번 보툴리눔 독소 주입도 주로 이완불능증에서 LES에 주입하는 치료법이며, Nutcracker 식도에는 일반적으로 사용되지 않습니다.

**치료 알고리즘:** Nutcracker 식도 → 1단계: 생활 습관 교정 (트리거 음식 회피) 및 약물 치료 (칼슘통로차단제 or 질산염) → 증상 호전 시 유지 치료. → 2단계: 약물에 반응하지 않는 난치성 통증이 있는 경우, 삼차 의료기관에서 보툴리눔 독소 주입이나 공기 확장술 등을 고려할 수 있으나, KMLE에서는 **약물 치료가 정답**입니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 60세 여성, 6개월간 간헐적 연하곤란 및 가슴 조임 통증. 찬 음료가 증상을 유발/악화시킴. 신체 검진 및 심전도 정상.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 상부위장관 내시경(EGD) - 구조적 이상(암, 협착)을 배제하기 위해 필수.
2. **확진 검사:** 식도내압검사(Esophageal Manometry) - 식도 운동 장애의 종류를 구분하는 표준 검사. 본 증례의 결과가 여기에 해당.

**치료 계획:**
- 1차 치료: 칼슘통로차단제 (예: 니페디핀 10-20mg 식전) 경구 투여.
- 환자 교육: 증상을 유발하는 찬 음료, 탄산음료, 카페인 등을 피하도록 교육.
- 추적 관찰: 약물 효과 및 증상 변화를 모니터링.

**주의사항:** Nutcracker 식도의 통증은 협심증과 혼동될 수 있습니다. 심장성 통증을 반드시 배제해야 합니다. 본 증례에서는 심전도가 정상이었지만, 전형적이지 않은 흉통이 있다면 운동부하검사 등을 추가로 고려할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"식도 운동 장애 문제는 **식도내압검사 소견을 정확히 읽는 게 핵심**이에요. LES가 문제인지(이완불능증), 식도체부가 문제인지(Nutcracker 식도, 확산성 식도연축) 구분하세요. '매우 높은 진폭의 연동수축'과 '정상 연동'이라는 키워드가 나오면, 운동은 있는데 너무 세다는 뜻이니 Nutcracker 식도를 먼저 떠올리세요. 치료는 운동을 약하게 만드는 약, 즉 **평활근 이완제**가 정답입니다!"

## 핵심 개념

- **Nutcracker 식도 (씨까는 식도)** — 식도 운동 장애의 일종. 식도체부의 연동수축 진폭이 과도하게 높은(>180 mmHg) 것이 특징이며, 연동 파형 자체는 정상. 가슴통증과 연하곤란을 유발.
- **식도내압검사 (Esophageal Manometry)** — 식도의 운동 기능을 평가하는 표준 검사. 카테터를 통해 식도 각 부위의 압력을 측정하여, 하부식도괄약근의 기능과 식도체부의 연동 운동 패턴을 분석한다.
- **하부식도괄약근 이완불능증** — 식도 운동 장애의 대표 질환. 하부식도괄약근의 이완 장애와 식도체부 연동 운동 소실이 특징. 식도내압검사에서 LES 압력 상승과 식도체부 무수축이 보인다.
- **칼슘통로차단제 (Calcium Channel Blocker)** — 평활근과 심근의 수축에 필요한 칼슘 이온의 유입을 차단하는 약물. Nutcracker 식도나 확산성 식도연축에서 과도한 식도 수축을 완화시키는 1차 치료제로 사용된다.
- **연하곤란** — 삼키기 곤란을 의미하는 증상. 기계적(협착) 원인과 기능적(운동 장애) 원인으로 크게 나눌 수 있다. 음식의 온도에 따른 변화(찬 음료로 악화)는 기능성 원인을 시사한다.

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