# 72세 남성이 2개월간 연하곤란과 쉰 목소리를 주소로 내원했다. V/S: BP 132/84 mmHg, HR 86회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 상부위장관 내시경 및 CT는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

72세 남성이 2개월간 연하곤란과 쉰 목소리를 주소로 내원했다. V/S: BP 132/84 mmHg, HR 86회/분, RR 16회/분, BT 36.7℃. 상부위장관 내시경 및 CT는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증은?

상부위장관 내시경: 식도 상부에 5cm 크기의 침윤성 종괴. 흉부 CT: 식도 상부 종괴가 후두 및 기관에 근접, 반회후두신경 주변 침윤 의심

## 보기

1. 성대 마비 **✔ 정답**
2. 기관식도루
3. 대동맥 침범
4. 척추 침범
5. 뇌전이

**정답: 1**

## 해설

식도 상부암에서 쉰 목소리는 반회후두신경 침범에 의한 성대 마비를 시사하며, 이는 T4 병기로 절제 불가능한 진행암을 의미한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 2개월간의 **연하곤란(Dysphagia)**과 **쉰 목소리(Hoarseness)**를 보이는 72세 남성입니다. 내시경과 CT에서 식도 상부암(Upper Esophageal Cancer)이 확인되었으며, 종괴가 후두와 기관에 근접하고 반회후두신경(Recurrent Laryngeal Nerve) 주변을 침윤하는 것으로 의심됩니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 쉰 목소리는 식도암의 중요한 경고 증상 중 하나입니다. 식도 상부, 특히 경부 식도암은 해부학적으로 반회후두신경과 매우 가까이 위치합니다. 이 신경은 좌측은 대동맥궁 아래, 우측은 쇄골하동맥 아래를 돌아 후두로 올라가 성대를 지배하는 운동신경입니다. 식도암이 이 신경을 침범하거나 압박하면 성대 마비(Vocal Cord Paralysis)가 발생하여 쉰 목소리가 나타납니다. CT에서 "반회후두신경 주변 침윤 의심"이라는 소견은 이를 뒷받침합니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! 식도 상부암에서 쉰 목소리는 Pathognomonic!에 가까운 증상으로, 반회후두신경 침범을 강력히 시사합니다. 이는 종양이 국소적으로 진행했음을 의미하며, AJCC(American Joint Committee on Cancer) 병기 체계에서 T4a 병기(주변 구조물 침범)에 해당합니다. 반회후두신경 침범은 수술적 절제의 경계를 결정하는 데 매우 중요한 요소이며, 종종 절제 불가능한 진행성 암으로 분류하게 만듭니다. 따라서 이 환자에게서 **가장 가능성 높은 합병증**은 성대 마비입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

- 감별 포인트! ②번 기관식도루(Tracheoesophageal Fistula): 식도암의 합병증으로 발생할 수 있지만, 주로 **기관 또는 주기관지에 직접 침윤**이 있을 때 발생합니다. 이 환자의 CT 소견은 "근접"이지 "천공"이나 "루 형성"을 시사하지 않습니다. 기관식도루의 전형적 증상은 **기침, 특히 음식물 섭취 시 발생하는 기침(흡인)**입니다.

- ③번 대동맥 침범: 식도 중부암(대동맥궁 수준)에서 더 흔한 합병증입니다. 식도 상부암은 해부학적으로 대동맥과 거리가 있어 상대적으로 드뭅니다.

- ④번 척추 침범: 역시 식도암의 합병증이지만, 후종격동 구조물을 침범하는 경우에 해당합니다. 이 환자의 소견보다는 직접적인 침윤 소견이 필요합니다.

- ⑤번 뇌전이(Brain Metastasis): 식도암의 원격 전이는 주로 **간, 폐, 뼈**에 흔합니다. 뇌전이는 비교적 드물며, 쉰 목소리와 같은 국소 증상만으로 뇌전이를 가장 흔한 합병증이라고 단정할 수 없습니다.

**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **진단 확정:** 내시경 조직 검사(Biopsy)로 확진.
2. **병기 결정(Staging):** 반회후두신경 침범은 CT, PET-CT, 후두경 검사(Laryngoscopy)로 확인. T4a 병기로 분류.
3. **치료 원칙:** 국소 진행성 식도암(T4, N+)은 **수술 단독 치료가 어려운 경우가 많음**.
4. **치료 선택:** 동시항암화학방사선요법(Concurrent Chemoradiotherapy)이 표준 치료로 고려됩니다. 절제 가능 여부는 다학제 팀 평가 후 결정.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 72세 남성, 주소는 연하곤란 및 쉰 목소리. 과거력 특이사항 없음. 신체검진에서 명확한 성대 마비 소견(후두경 검사 필요)을 확인할 수 있습니다.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):**
1. **가장 먼저 할 검사:** 상부위장관 내시경 및 조직 검사 (이미 시행됨).
2. **확진 및 병기 결정 검사:**
- **후두경 검사:** 성대 움직임을 직접 관찰하여 반회후두신경 마비를 확진.
- **흉부/복부 CT, PET-CT:** 원격 전이 및 국소 침범 범위 평가.
- **내시경 초음파(EUS):** 종양의 깊이(T 병기)와 림프절 전이(N 병기)를 정확히 평가.

**치료 계획 (Management Plan):**
- 반회후두신경 침범(T4a)은 종종 **수술적 절제를 어렵게 만드는 요인**입니다.
- 표준 치료는 동시항암화학방사선요법(Definitive Chemoradiation) (예: Cisplatin + 5-FU + 방사선 치료).
- 치료 후 반응 평가를 통해 구제 수술(Salvage surgery)을 고려할 수 있습니다.

**주의사항 (Contraindications & Warning):**
- 성대 마비가 있는 환자는 **흡인(Aspiration) 위험이 높습니다**. 삼킴 평가(Swallowing evaluation)와 필요시 경관 영양을 고려해야 합니다.
- 방사선 치료 시 후두 부위가 조사 영역에 포함되면 방사선 후두염 등 부작용이 발생할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁
"식도암 문제에서 '쉰 목소리'는 거의 반회후두신경 침범을 의미하는 **키워드**예요. 위치에 따라 합병증이 달라지니까 꼭 기억하세요: 상부식도암 → 반회후두신경 마비, 중부식도암 → 기관/대동맥 침범, 하부식도암 → 위암과의 감별. 그리고 반회후두신경 침범은 T4 병기라서 **수술보다는 항암방사선 치료가 1차 선택**이 될 가능성이 높아요!"

## 핵심 개념

- **반회후두신경 (Recurrent Laryngeal Nerve)** — 후두의 대부분 근육(성대를 여는 갑상피근 제외)을 지배하는 운동신경. 좌측은 대동맥궁, 우측은 쇄골하동맥 아래를 돌아 후두로 상행. 식도 상부암의 침범으로 인한 성대 마비의 주요 원인.
- **성대 마비 (Vocal Cord Paralysis)** — 반회후두신경의 손상으로 인해 한쪽 또는 양쪽 성대의 운동 기능 상실. 쉰 목소리, 호흡곤란, 흡인 등의 증상을 유발. 식도암, 갑상선암 수술, 대동맥류 등이 원인.
- **식도 상부암 (Upper Esophageal Cancer)** — 식도 입구(상부식도괄약근)부터 기관 분기부 상방까지 발생하는 암. 편평세포암이 대부분. 해부학적 인접 관계로 인해 반회후두신경 침범 및 후두 침범 위험이 높음.
- **T4 병기 (T4 Stage)** — AJCC 식도암 병기에서 종양이 주변 구조물(흉막, 심막, 횡격막, 기관, 대동맥, 척추, 반회후두신경 등)을 침범한 상태. 반회후두신경 침범은 T4a에 해당하며, 종종 절제 불가능한 국소 진행암으로 분류.
- **동시항암화학방사선요법 (Concurrent Chemoradiotherapy)** — 국소 진행성 식도암(특히 T4 또는 절제 불가능한 경우)의 표준 치료법. 항암제(시스플라틴, 5-FU 등)와 방사선 치료를 동시에 시행하여 치료 효과를 증대시킴.

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