# 28세 여성이 2주간 연하통을 주소로 내원했다. 최근 신장이식 후 면역억제제를 복용 중이다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 37.2℃. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 원인은?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220072  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

28세 여성이 2주간 연하통을 주소로 내원했다. 최근 신장이식 후 면역억제제를 복용 중이다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 37.2℃. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 원인은?

상부위장관 내시경: 식도 중부와 하부에 다발성의 작은 원형 궤양, 화산분화구 모양. 조직검사: 핵내 봉입체를 가진 거대세포

## 보기

1. Herpes simplex virus **✔ 정답**
2. Cytomegalovirus
3. Candida albicans
4. 결핵
5. 크론병

**정답: 1**

## 해설

면역억제 환자에서 연하통과 함께 다발성 작은 원형 궤양(punched-out ulcer), 핵내 봉입체는 HSV 식도염의 특징이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 신장이식 후 면역억제 상태에서 연하통(Dysphagia)을 호소합니다. 내시경 소견은 식도 중하부에 **다발성의 작은 원형 궤양**이며, 조직검사에서 Pathognomonic! **핵내 봉입체를 가진 거대세포**가 확인되었습니다.

**진단:** 이 소견은 헤르페스 심플렉스 바이러스(Herpes Simplex Virus, HSV) 식도염의 전형적인 특징입니다. 면역억제 환자에서 흔히 발생하며, 내시경상 "화산분화구 모양" 또는 "펀치아웃(punched-out)" 궤양으로 묘사됩니다. 조직병리학적으로는 코울드만 A형 봉입체(Cowdry type A inclusion bodies)라고 하는 핵내 봉입체가 특징입니다.

**정답 근거:** 핵심! HSV 식도염은 **면역저하자**에게서 발생하며, **다발성의 작은 원형 궤양**과 **핵내 봉입체**라는 두 가지 키워드가 정답을 지시합니다. 조직검사는 확진을 위한 금표준(gold standard)입니다.

**오답 분석:**
감별 포인트!
② 사이토메갈로바이러스(Cytomegalovirus, CMV): 면역억제 환자에서도 흔한 식도염 원인이지만, 내시경 소견은 **큰 표재성 궤양**이 특징이며, 조직검사에서는 **세포질 내 및 핵내 봉입체**를 보이는 거대세포가 나타납니다. "핵내"만 강조된 이 문제의 소견과는 다릅니다.
③ 칸디다 알비칸스(Candida albicans): 가장 흔한 감염성 식도염 원인으로, 내시경에서 **흰색의 치즈 덩어리 같은 가성막**을 형성합니다. 궤양보다는 백태가 주 소견입니다.
④ 결핵(Tuberculosis): 식도를 침범하는 경우는 매우 드물며, 궤양보다는 **종괴나 협착**을 유발하는 경우가 많습니다.
⑤ 크론병(Crohn's disease): 식도를 침범할 수 있지만(상부위장관 크론병), 전형적으로는 **아프타성 궤양**을 보이며, 장관의 다른 부위 침범이 동반됩니다. 조직검사에서 육아종(granuloma)이 관찰될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 28세 여성, 신장이식 후 면역억제제 복용 중. 주소는 2주간의 연하통.

**진단적 접근:**
1.  **가장 먼저 할 검사:** 상부위장관 내시경(EGD)은 진단과 동시에 조직 생검을 위한 필수 검사입니다.
2.  **확진 검사:** 내시경 도중 채취한 조직의 병리학적 검사. HSV의 경우 Tzanck 도말 검사, 바이러스 배양, PCR도 도움이 될 수 있습니다.

**치료 계획:**
1.  **1차 약제:** 아시클로버(Acyclovir) 정맥 주사. 중증이거나 구강 약제를 삼키기 어려운 환자에게 사용합니다.
2.  **대안/유지 치료:** 증상 호전 후 발라시클로버(Valacyclovir) 또는 팜시클로버(Famciclovir)로 경구 치료로 전환할 수 있습니다.

**주의사항:** 면역억제 환자에서 HSV 식도염은 광범위하게 퍼져 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 조기 진단과 적극적인 치료가 필수적입니다. 아시클로버에 대한 내성이 의심되는 경우(매우 드묾), 포스카르네트(Foscarnet)를 사용합니다.

## 핵심 개념

- **헤르페스 심플렉스 바이러스 식도염 (Herpes Simplex Virus Esophagitis)** — 면역억제 환자에서 발생하는 바이러스성 식도염. 내시경상 다발성의 작은 원형(punched-out) 궤양이 특징. 조직검사에서 핵내 봉입체(Cowdry type A)를 보이는 거대세포가 관찰됨.
- **코울드만 A형 봉입체 (Cowdry Type A Inclusion Body)** — 헤르페스 바이러스 감염 시 나타나는 핵 내 호산성 봉입체. 핵의 염색질이 가장자리로 밀려나고(핵막 두껍게), 중앙에 유리질 모양의 봉입체가 존재하는 것이 특징.
- **사이토메갈로바이러스 식도염 (Cytomegalovirus Esophagitis)** — 면역억제자, 특히 AIDS 환자에게 흔한 식도염. 내시경상 크고 표재성인 단일 또는 소수의 궤양을 형성. 조직검사에서 세포질 내 및 핵내 봉입체를 보이는 거대세포가 관찰됨.
- **칸디다 식도염 (Candida Esophagitis)** — 가장 흔한 감염성 식도염. 내시경상 점막에 부착된 흰색 또는 황백색의 반점 또는 플라크(가성막)가 관찰됨. 면역저하자뿐만 아니라 항생제 사용, 당뇨병 환자에서도 발생.
- **아시클로버** — 헤르페스 바이러스(HSV, VZV) 감염의 1차 치료제. 바이러스의 티미딘 키네아제에 의해 선택적으로 인산화되어 활성형이 되어 바이러스 DNA 합성을 억제함. 주된 부작용은 신독성.

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