# 68세 남성이 2개월간 진행하는 연하곤란과 10kg 체중감소를 주소로 내원했다. 40갑년의 흡연력과 30년간의 음주력이 있다. V/S: BP 135/85 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 36.9℃. 신체검진: 우측 쇄골상 림프절 2cm 촉지. 상부위장관 내시경 및 CT는 아래와 같다. 다음 중 가장 적절한 검사는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=220068  
> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

68세 남성이 2개월간 진행하는 연하곤란과 10kg 체중감소를 주소로 내원했다. 40갑년의 흡연력과 30년간의 음주력이 있다. V/S: BP 135/85 mmHg, HR 90회/분, RR 18회/분, BT 36.9℃. 신체검진: 우측 쇄골상 림프절 2cm 촉지. 상부위장관 내시경 및 CT는 아래와 같다. 다음 중 가장 적절한 검사는?

상부위장관 내시경: 식도-위 접합부 상방 5cm에 4cm 크기의 궤양성 종괴. 흉부 CT: 식도 벽 비후, 주변 림프절 종대, 원격 전이 소견 없음

## 보기

1. 초음파 내시경(EUS) **✔ 정답**
2. PET-CT
3. 기관지 내시경
4. 복부 CT
5. 골주사 검사

**정답: 1**

## 해설

식도암이 강력히 의심되는 상황에서 초음파 내시경(EUS)은 종양의 침윤 깊이(T 병기)와 주변 림프절 전이(N 병기)를 가장 정확하게 평가하여 치료 방침 결정에 필수적이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 흡연 및 음주력, 진행성 연하곤란, 체중감소, 그리고 쇄골상 림프절(Virchow's node) 종대를 보입니다. 내시경 및 CT에서 식도-위 접합부에 위치한 궤양성 종괴가 확인되었습니다. 이는 전형적인 식도암(Esophageal Cancer)의 증례입니다.

**핵심! 식도암의 병기 결정(Staging) 알고리즘에서 가장 중요한 첫 단계는 초음파 내시경(EUS)입니다.** 이유는 다음과 같습니다:

1. **국소 병기 평가의 Gold Standard**: CT는 원격 전이를 보는 데 유용하지만, 종양이 식도 벽의 어느 층까지 침범했는지(T 병기)와 인접 림프절 전이 여부(N 병기)를 평가하는 정확도는 EUS에 훨씬 못 미칩니다. 치료 방침(수술 vs. 방사화학요법)을 결정하는 데 이 정보가 가장 중요합니다.

2. **문제의 핵심: "가장 적절한 검사"**: CT에서 이미 원격 전이는 없다고 했습니다. 따라서, 이 환자에게 필요한 것은 *국소 병기의 정확한 평가*입니다. EUS는 바로 이 목적에 가장 적합한 검사입니다.

**오답 분석**:

- 감별 포인트! ② PET-CT: 전신 전이를 평가하는 데 유용하지만, 국소 침윤 깊이 평가에는 EUS보다 정확도가 낮습니다. 보통 EUS로 국소 병기를 평가한 후, 원격 전이 배제를 위해 시행하는 경우가 많습니다.

- ③ 기관지 내시경: 기관지암이 의심되거나, 식도암이 기관을 침범했을 가능성이 높을 때 시행합니다. 이 증례에서는 특별한 호흡기 증상이 언급되지 않아 우선순위가 낮습니다.

- ④ 복부 CT: 상부위장관 문제 평가 시 흉부/복부 CT는 보통 함께 시행됩니다. 문제에서 "흉부 CT" 결과가 주어졌으므로, 복부 CT도 이미 시행되었거나 별도 정보가 필요 없다고 볼 수 있습니다.

- ⑤ 골주사 검사: 뼈 전이가 의심될 때 시행하는 검사입니다. 이 환자에서는 특별한 골통 등의 증상이 없어 우선적으로 필요하지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례**: 68세 남성, 진행성 연하곤란 & 체중감소. 주요 위험인자: 40갑년 흡연, 30년 음주. 쇄통상 림프절 종대(+). 내시경상 식도-위 접합부 궤양성 종괴.

**진단적 접근**:

1. **확진**: 상부위장관 내시경 및 조직 검사(Biopsy) (이미 시행된 것으로 보임).

2. **병기 결정(Staging) - 가장 중요한 단계**:

- 1단계 (국소 병기): 초음파 내시경(EUS) → T병기, N병기 평가.

- 2단계 (원격 전이): PET-CT 또는 흉부/복부 CT → M병기 평가.

3. **치료 계획**:

- 조기암(T1a): 내시적 점막절제술(EMR/ESD).

- 국소 진행암(T1b-T4a, N0-N+): 수술 전 신보조 화학방사선요법(Neoadjuvant Chemoradiotherapy) 후 수술(식도절제술)을 고려.

- 전이암(M1): 완화적 치료(방사선, 스텐트, 항암요법).

**주의사항**: EUS는 종양으로 인한 협착이 심하면 통과가 어려울 수 있어 주의가 필요합니다.

## 핵심 개념

- **초음파 내시경** — 식도암의 국소 병기(T병기, N병기)를 평가하는 데 가장 정확한 검사. 종양의 침윤 깊이와 주변 림프절 전이를 초음파로 자세히 관찰합니다.
- **Virchow's Node (트로시에 림프절)** — 좌측 쇄골상 림프절 종대. 위, 식도, 췌장 등 복강 내 악성종양의 원격 전이를 시사하는 징후입니다.
- **신보조 치료(Neoadjuvant Therapy)** — 수술 전에 시행하는 항암 또는 방사선 치료. 종양을 축소시켜 수술 성공률을 높이고 미세 전이를 조절하는 목적이 있습니다.
- **연하곤란** — 삼키기 곤란. 고형식→연식→액체 순으로 진행하면 기계적 폐쇄(식도암), 반대 순서라면 운동성 장애(이상연하증)를 의심합니다.
- **식도-위 접합부(Esophagogastric Junction)** — 식도와 위가 만나는 부위. 이 부위의 암은 치료 접근법이 식도암과 유사할 수 있으며, 병기 분류가 중요합니다.

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