# 62세 남성이 6개월간 간헐적 연하곤란과 식후 흉통을 호소하며 내원했다. 고형음식과 액체 모두에서 증상이 나타나며, 찬 음료 섭취 시 악화된다. V/S: BP 130/82 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.7℃. 상부위장관 조영술은 아래와 같다. 식도내압검사는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

62세 남성이 6개월간 간헐적 연하곤란과 식후 흉통을 호소하며 내원했다. 고형음식과 액체 모두에서 증상이 나타나며, 찬 음료 섭취 시 악화된다. V/S: BP 130/82 mmHg, HR 80회/분, RR 15회/분, BT 36.7℃. 상부위장관 조영술은 아래와 같다. 식도내압검사는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

상부위장관 조영술: 하부 식도의 조임상(birds beak) 소견, 근위부 식도 확장. 식도내압검사: 하부식도괄약근 압력 45 mmHg (정상 10-30 mmHg), 이완 불완전 (잔여압 15 mmHg), 식도체부 연동운동 소실

## 보기

1. 미만성 식도 연축
2. 식도 이완불능증 **✔ 정답**
3. 강피증
4. 호산구성 식도염
5. 식도암

**정답: 2**

## 해설

고형음식과 액체 모두의 연하곤란, 조영술의 birds beak과 식도 확장, 내압검사의 하부식도괄약근 고압과 이완 장애, 연동운동 소실은 전형적인 achalasia 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성적인 연하곤란(Dysphagia)으로 내원했습니다. 핵심 단서는 **고형음식과 액체 모두에서 증상이 나타난다**는 점입니다. 이는 식도의 기계적 폐쇄보다는 운동 기능 장애를 시사합니다. 또한 Pathognomonic!인 새 부리 모양(bird's beak) 조영 소견과 근위부 식도 확장이 확인되었습니다. 식도내압검사(Esophageal manometry)에서도 하부식도괄약근(LES) 압력 45 mmHg(정상: 10-30 mmHg), 이완 불완전, 그리고 식도체부의 연동운동 소실이 관찰됩니다. 이 모든 소견은 식도 이완불능증(Achalasia)의 전형적인 삼중주(Triad)입니다.

**정답 근거 및 기전:** 식도 이완불능증은 식도체부의 연동운동을 담당하는 근육층 사이의 억제성 신경절(주로 질산산화물(NO) 신경)이 소실되어 발생합니다. 이로 인해 1) 식도체부의 연동운동이 사라지고, 2) 하부식도괄약근이 이완되지 못하며(이완불능), 3) 반사적으로 괄약근 압력이 높아집니다. 이 기전이 바로 조영술의 '새 부리 모양' 협착과 근위부 확장, 그리고 내압검사의 특이적 소견으로 나타나는 것입니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! 미만성 식도 연축(Diffuse esophageal spasm): 증상은 비슷할 수 있으나, 내압검사에서 **동시성 수축**이 특징이며, 하부식도괄약근의 이완은 정상입니다. 조영술에서 '코르크따개(corkscrew)' 모양이 나타날 수 있습니다.

③ 강피증(Scleroderma): 하부식도괄약근의 **압력이 낮아지는** 것이 특징입니다. 식도체부의 연동운동은 소실되지만, 괄약근은 이완이 잘 되어 역류성 식도염이 동반됩니다.

④ 호산구성 식도염(Eosinophilic esophagitis): 주로 젊은 남성에서 음식 충격(Food impaction)으로 나타나며, 내시경에서 고리 모양의 수직 주름이나 백색 반점이 관찰됩니다. 내압검사 소견은 비특이적입니다.

⑤ 식도암(Esophageal cancer): 진행성 연하곤란과 체중 감소가 주 증상이며, 조영술이나 내시경에서 **점막의 결손 또는 협착**이 보입니다. 운동 장애보다는 기계적 폐쇄 소견이 주를 이룹니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 62세 남성, 6개월간 간헐적 연하곤란 및 식후 흉통. 고형/액체 모두 곤란, 찬 음료로 악화.

**진단적 접근:**
1. **초기 검사:** 병력 청취와 신체 검진 후, 상부위장관 조영술(Esophagram)이 선별 검사로 유용합니다.

2. **확진 검사:** 고해상도 식도내압검사(High-resolution esophageal manometry, HRM)가 표준 확진 검사입니다. 이완불능증은 Chicago 분류에 따라 유형 I, II, III으로 세분화됩니다.

3. **감별 검사:** 내시경을 시행하여 점막 병변(암, 염증)을 배제해야 합니다.

**치료 계획:**
1. **1차 치료:** 경구 내시경하 풍선 확장술(Pneumatic dilation) 또는 복강경 헬러 근절제술 + fundoplication이 주요 옵션입니다.

2. **약물 치료:** 질산염이나 칼슘통로차단제는 일시적 완화에만 사용되며, 근본 치료는 아닙니다.

3. **보조 치료:** 최근에는 경구 내시경하 근절제술(POEM)이 효과적인 새로운 옵션으로 자리 잡고 있습니다.

**주의사항:** 치료 전 반드시 내시경으로 식도암을 배제해야 합니다. 장기적인 이완불능증은 식도암 발생 위험을 약간 증가시킵니다.

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