# 58세 남성이 3개월간 고형음식 섭취 시 연하곤란을 주소로 내원했다. 최근 2주간 증상이 악화되어 죽만 먹을 수 있다고 호소한다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 쇄골상 림프절 비대 촉지됨. 혈액검사: Hb 10.2 g/dL, albumin 3.2 g/dL. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

58세 남성이 3개월간 고형음식 섭취 시 연하곤란을 주소로 내원했다. 최근 2주간 증상이 악화되어 죽만 먹을 수 있다고 호소한다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 쇄골상 림프절 비대 촉지됨. 혈액검사: Hb 10.2 g/dL, albumin 3.2 g/dL. 상부위장관 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

상부위장관 내시경: 식도 중부에서 하부에 걸쳐 3cm 크기의 불규칙한 경계를 가진 궤양성 종괴, 내강을 70% 이상 폐쇄

## 보기

1. 식도 이완불능증
2. 식도 평활근종
3. 식도 편평세포암 **✔ 정답**
4. Barrett 식도
5. 식도 열공 헤르니아

**정답: 3**

## 해설

진행성 연하곤란(고형음식→액체), 체중감소, 빈혈, 저알부민혈증, 쇄골상 림프절 비대, 내시경에서 궤양성 종괴 소견은 식도암을 강력히 시사한다. 한국에서는 편평세포암이 가장 흔하다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 **진행성 연하곤란**(고형음식 → 죽), **빈혈**, **저알부민혈증**, **쇄골상 림프절 비대**라는 전형적인 식도암(Esophageal Cancer)의 증후를 보입니다. 내시경 소견은 "불규칙한 경계의 궤양성 종괴"로 Pathognomonic!인 악성 종양의 모습입니다.

**정답 근거 및 기전:** 한국을 포함한 동아시아에서는 식도 편평세포암(Esophageal Squamous Cell Carcinoma)이 가장 흔한 식도암입니다. 주요 위험인자는 흡연과 음주입니다. 진행성 연하곤란은 종양이 내강을 점차 막아가면서 발생하는 증상으로, 이 환자의 경우 내강이 70% 이상 폐쇄되어 있습니다. 쇄골상 림프절(Virchow's node) 전이는 흔한 전이 경로 중 하나입니다.

**오답 분석:**

① 식도 이완불능증(Achalasia): 젊은 환자에서 고형/액체 음식 모두에 걸친 연하곤란, 역류, 체중 감소가 나타납니다. 내시경 소견은 정상이거나 확장된 식도, 하부식도괄약근의 긴장이 특징이며, 종괴나 궤양은 보이지 않습니다.

② 식도 평활근종(Leiomyoma): 가장 흔한 식도의 양성 종양입니다. 대부분 무증상이며, 내시경에서 매끈한 표면의 점막하 종괴(submucosal mass)로 관찰됩니다. 궤양성 병변은 아닙니다.

④ Barrett 식도: 위식도역류병(GERD)의 합병증으로, 식도 하부의 편평상피가 원주상피로 변성된 상태입니다. 식도선암(Adenocarcinoma)의 전암병변입니다. 이 환자처럼 중부-하부에 걸친 큰 궤양성 종괴는 아닙니다.

⑤ 식도 열공 헤르니아(Hiatal Hernia): 위의 일부가 횡격막을 통해 흉강으로 돌출된 상태로, 역류 증상(가슴쓰림, 신트림)이 주 증상입니다. 진행성 연하곤란과 종괴는 보이지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 58세 남성, 진행성 연하곤란(3개월), 체중 감소(빈혈/저알부민혈증으로 추정), 쇄골상 림프절 비대.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 상부위장관 내시경(EGD) + 조직 생검(Biopsy). 문제에서 이미 시행된 상태입니다.

2. **병기 결정(Staging) 검사:** 진단이 확정되면, 치료 방침을 결정하기 위해 병기 결정이 필수입니다.
- **CT chest/abdomen:** 원발 종양의 범위, 림프절 전이, 원격 전이(간, 폐, 부신 등) 평가.
- **EUS(내시경 초음파):** 종양의 침윤 깊이(T stage)와 국소 림프절 전이 평가에 가장 정확한 검사.
- **PET-CT:** 원격 전이를 발견하는 데 유용합니다.

**치료 계획:** 병기에 따라 다릅니다.
- 조기암(T1a): 내시적 점막절제술(EMR) 또는 점막하박리술(ESD).
- 국소 진행암: 수술(식도절제술)이 근치적 치료의 근간입니다. 종종 수술 전에 신보조 화학방사선요법(Neoadjuvant Chemoradiotherapy)을 시행하여 종양을 축소시킵니다.
- 전이암: 완화적 목적의 화학요법(Chemotherapy), 방사선요법, 또는 내시적 치료(스텐트 삽입, 레이저 치료 등)로 연하곤란을 완화합니다.

**주의사항:** 식도암은 조기 발견이 어려워 진단 시 이미 진행된 경우가 많습니다. 쇄골상 림프절 전이는 원격 전이(M1)로 간주되어 수술적 치료의 적응증이 아닐 가능성이 높습니다. 완화적 치료에 집중해야 합니다.

## 핵심 개념

- **진행성 연하곤란(Progressive Dysphagia)** — 고형음식에서 시작해 점차 액체음식까지 삼키기 어려워지는 증상. 식도암의 매우 전형적인 증상으로, 종양이 내강을 서서히 막아가기 때문에 발생.
- **Virchow's Node** — 좌측 쇄골상 림프절. 복강 내 암(특히 위암)이나 식도암의 전이로 인해 비대해질 수 있으며, Troisier's sign이라고도 함. 원격 전이(M1)의 징후.
- **식도 편평세포암(Esophageal Squamous Cell Carcinoma, ESCC)** — 식도 점막의 편평상피에서 기원하는 악성 종양. 동아시아에서 가장 흔한 식도암의 형태. 흡연, 음주, 뜨거운 음료 섭취, 영양 결핍이 위험인자.
- **상부위장관 내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD)** — 식도, 위, 십이지장을 직접 관찰하고 조직 생검을 할 수 있는 최선의 검사. 식도암의 진단과 병변의 위치, 크기, 형태 평가에 필수적.
- **신보조 치료(Neoadjuvant Therapy)** — 수술 전에 시행하는 화학요법 또는 방사선요법. 종양을 축소시켜 수술 성공률을 높이고, 미세전이를 조기에 치료하여 생존율을 향상시키는 목적. 국소 진행성 식도암의 표준 치료법.

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