# 식도 정맥류 출혈 환자에게 TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 시술을 고려해야 하는 가장 주된 적응증은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

식도 정맥류 출혈 환자에게 TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 시술을 고려해야 하는 가장 주된 적응증은?

## 보기

1. 첫 출혈 발생 시
2. 환자가 비선택적 베타 차단제 복용에 거부감을 보일 때
3. 내시경적 지혈술 및 약물 치료에도 불구하고 출혈이 지속되거나 재발할 때 **✔ 정답**
4. 캡슐 내시경 검사가 불가능할 때
5. 간암이 동반된 경우

**정답: 3**

## 해설

TIPS 시술은 식도 정맥류 출혈에서 내시경적 치료와 약물 치료로 조절되지 않는 난치성 또는 재발성 출혈이 발생하여 문맥압을 낮추는 것이 필수적일 때 고려되는 최종 단계 치료 중 하나이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 문제는 간경변(Cirrhosis)에 의한 문맥고혈압(Portal hypertension)과 그 합병증인 식도 정맥류(Esophageal varices) 출혈의 치료 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.

**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):** 문제는 이미 식도 정맥류 출혈이 발생한 환자를 전제로 합니다. 문맥고혈압의 가장 위험한 합병증이 급성 정맥류 출혈이며, 이는 생명을 위협하는 응급 상황입니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):** 핵심! TIPS는 내시경적 치료(결찰술, 경화요법)와 약물 치료(옥트레오타이드, 테를립레신 등)라는 **1차 및 2차 치료에 실패한 난치성 또는 재발성 출혈**을 조절하기 위한 **구제 요법(Salvage therapy)**입니다. TIPS는 경정맥을 통해 간내에 문맥-간정맥 간 단락(Shunt)을 만들어 문맥압을 직접적으로 낮춤으로써 출혈을 조절합니다. 하지만 간성뇌병증(Hepatic encephalopathy) 위험을 증가시키는 등 부작용이 있으므로, 모든 환자에게 일차적으로 적용되지 않습니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis):**

① 감별 포인트! "첫 출혈 발생 시": 첫 출혈 발생 시의 표준 치료는 내시경적 지혈술과 혈관수축제 약물입니다. TIPS는 일차 치료가 아닙니다.

② "비선택적 베타 차단제 복용 거부": 비선택적 베타 차단제(프로프라놀롤, 나돌롤)는 **1차 예방(초회 출혈 방지)**과 **2차 예방(재출혈 방지)**에 사용됩니다. 환자가 복용을 거부한다고 바로 TIPS를 시행하지는 않으며, 다른 예방 방법(내시경적 결찰술 등)을 먼저 고려합니다.

④ "캡슐 내시경 불가능": 식도 정맥류 진단이나 추적 관찰에 캡슐 내시경은 일반적으로 사용되지 않으며, TIPS 적응증과 무관합니다.

⑤ 감별 포인트! "간암 동반": 간세포암(HCC)이 동반된 경우, TIPS 시술 자체의 기술적 어려움, 종양 전파 위험, 예후 악화 가능성 등으로 인해 적응증이 제한적일 수 있습니다. 오히려 상대적 금기사항에 가깝습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 55세 남성, 알코올성 간경변 과거력. 갑자기 토혈과 흑변을 주소로 내원. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분. 내시경 상 대규모 식도 정맥류에서 활동성 출혈 확인.

**치료 계획 (Management Algorithm):**

1. **응급 조치 & 안정화:** 기도 유지, 대정맥로 확보, 수액 및 수혈(혈액 제제), 프로톤펌프억제제(PPI) 정주.

2. **약물 치료 (12-24시간 내):** 혈관수축제(테를립레신 또는 옥트레오타이드) 정주.

3. **내시경적 치료 (12시간 내):** 내시경적 정맥류 결찰술(EVL) 또는 경화요법 시행.

4. **구제 치료 (Refractory Bleeding):** 위 1-3차 치료에도 **출혈이 지속되거나 5일 이내 재발**할 경우, TIPS 또는 외과적 단락술을 고려합니다.

5. **예방:** 급성기 통과 후, 재출혈 방지를 위한 비선택적 베타 차단제 또는 내시경적 결찰술을 시행합니다.

**주의사항:** TIPS 시술 후 간기능 악화 및 간성뇌병증(Hepatic encephalopathy) 발생 위험이 현저히 증가합니다. 또한 Shunt 기능 부전 가능성이 있어 추적 관찰이 필수적입니다.

## 핵심 개념

- **TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)** — 경정맥을 통해 간내에 인공적으로 문맥과 간정맥을 연결하는 단락(Shunt)을 만들어 문맥압을 낮추는 시술. 난치성 정맥류 출혈이나 복수 조절에 사용.
- **식도 정맥류 (Esophageal Varices)** — 문맥고혈압으로 인해 식도 점막하 정맥이 확장되고 꼬인 상태. 파열 시 생명을 위협하는 대량 출혈을 유발할 수 있음.
- **내시경적 정맥류 결찰술 (Endoscopic Variceal Ligation, EVL)** — 내시경으로 식도 정맥류를 고무밴드로 결찰하여 괴사시켜 출혈을 예방하거나 치료하는 방법. 급성 출혈 치료와 2차 예방에 일차적으로 사용.
- **문맥고혈압 (Portal Hypertension)** — 문맥압이 정상 상한치(보통 5 mmHg) 이상으로 상승한 상태. 간경변이 가장 흔한 원인이며, 정맥류, 복수, 비장비대 등을 유발.
- **간성뇌병증 (Hepatic Encephalopathy)** — 간기능 장애로 인해 뇌 기능에 장애가 생긴 상태. 문맥-전신 단락(자연적 또는 TIPS 등 인공적)으로 인해 장에서 생성된 독소가 간을 우회하여 뇌에 직접 도달해 발생.

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