# 45세 남성이 3년간 간헐적인 흑색변을 주소로 내원했다. 상부위장관 내시경과 대장 내시경에서 특이 소견이 없었다. 캡슐 내시경 결과는 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

45세 남성이 3년간 간헐적인 흑색변을 주소로 내원했다. 상부위장관 내시경과 대장 내시경에서 특이 소견이 없었다. 캡슐 내시경 결과는 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

캡슐 내시경: 공장 (Jejunum)에 1cm 크기의 궤양이 관찰되었으며, 주변에 림프절 비대는 관찰되지 않음.

## 보기

1. 크론병
2. 소장 궤양 (NSAID 또는 ZES) **✔ 정답**
3. Meckel 게실
4. Dieulafoy 병변
5. 소장 용종

**정답: 2**

## 해설

상하부 내시경에서 음성인 소장 출혈 환자에서 발견된 궤양은 NSAID 장기 복용이나 드물게 Zollinger-Ellison 증후군(ZES)에 의한 궤양일 가능성이 높다. 이 외에도 감염성, 혈관성, 종양성 원인 등이 감별되어야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 상부위장관 내시경과 대장 내시경에서 음성인 불명확한 위장관 출혈(Obscure Gastrointestinal Bleeding)을 보입니다. 캡슐 내시경에서 공장(Jejunum)에 단일 궤양이 발견되었고, 림프절 비대나 점막의 육아종성 변화 같은 특이 소견은 없습니다.

**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)**

핵심! 소장 궤양의 가장 흔한 원인은 NSAID (비스테로이드성 항염증제)의 장기 복용입니다. NSAID는 프로스타글란딘 합성을 억제하여 점막 방어 기전을 약화시키고, 직접적인 국소 독성으로 소장 점막에 궤양을 유발합니다. 두 번째로 중요한 감별은 Zollinger-Ellison 증후군(ZES)입니다. 이는 가스트린을 분비하는 종양(가스트린종)으로 인해 위산 분비가 과다해져, 위뿐만 아니라 **십이지장 원위부 및 공장까지** 비정형적인 위치에 다발성 궤양을 일으킬 수 있습니다. 문제에서 궤양이 공장에 위치한 점이 ZES를 시사합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**

감별 포인트! ①번 크론병(Crohn's disease)은 소장을 침범할 수 있지만, 전형적으로는 **불규칙한 모양의 궤양, 비대칭성 점막 병변, 육아종, 림프절 비대** 등을 동반합니다. 단순한 단일 궤양만 있는 경우는 드뭅니다.

③번 Meckel 게실은 Pathognomonic! 출혈 원인으로 중요하나, 이는 **회장(ileum)**에 주로 발생하며, 캡슐 내시경에서 게실 자체가 관찰될 것입니다. 단순 궤양으로 묘사되지 않습니다.

④번 Dieulafoy 병변은 점막하 혈관의 이상으로 인한 동맥성 출혈로, 주로 **위체부 근위부**에 발생하며, 소장에서는 매우 드뭅니다.

⑤번 소장 용종은 출혈을 일으킬 수 있지만, 캡슐 내시경 소견이 "궤양"으로 명시되어 있어 용종과는 맞지 않습니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례 (Patient Presentation):** 45세 남성, 3년간 간헐적 흑색변(상부 위장관 출혈 의심). 상하부 내시경 음성.

**진단적 접근 (Diagnostic Work-up):** 불명확한 위장관 출혈의 표준 접근법은 1) 상부/하부 내시경 -> 2) 캡슐 내시경(Capsule Endoscopy) 또는 CT/MR 장조영검사 -> 3) 풍선 보조 장내시경(Device-assisted enteroscopy)입니다. 본 증례는 2단계에서 공장 궤양을 발견했습니다.

**치료 계획 (Management Plan):**
1. **NSAID 유발 궤양:** NSAID 중단, 프로톤 펌프 억제제(PPI) 치료. 필요시 장내시경을 통한 지혈술.

2. **ZES 의심 시:** 혈청 가스트린 수치 측정(기저 및 시크레틴 자극 후). 수치가 >1000 pg/mL이거나 시크레틴 자극 후 현저히 상승하면 ZES 가능성 높음. 이후 췌장-십이지장 CT/MRI 또는 Ga-68 DOTATATE PET/CT로 종양 위치 파악 및 수술적 절제 평가.

**주의사항 (Contraindications & Warning):** ZES가 의심되는 환자에서 PPI를 장기간 투여할 경우, 가스트린 수치 검사 전 최소 1주일 이상 PPI를 중단해야 합니다(가짜 정상화 방지).

레지던트 선배의 팁
"불명확한 위장관 출혈에서 캡슐 내시경은 소장을 보는 **골드 스탠더드**예요. 소장 궤양이 나왔을 때, '크론병 vs NSAID/ZES'를 먼저 떠올리세요. 크론병은 림프절 비대나 점막 염증이 동반되는 경우가 많고, NSAID/ZES는 비교적 깨끗한 배경에 궤양만 있는 모습이 특징이에요. 환자에게 NSAID 복용력이 있는지 꼭 물어보세요!"

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