# 65세 여성이 NSAID 복용력 없이 흑색변을 주소로 내원했다. 내시경에서 위 전정부 소만에 2.5cm 크기의 궤양이 발견되었다. H. pylori 음성이다. 이 환자에게 궤양 치료 종료 후 반드시 시행해야 하는 것은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

65세 여성이 NSAID 복용력 없이 흑색변을 주소로 내원했다. 내시경에서 위 전정부 소만에 2.5cm 크기의 궤양이 발견되었다. H. pylori 음성이다. 이 환자에게 궤양 치료 종료 후 반드시 시행해야 하는 것은?

궤양 모양: 불규칙한 경계를 가진 궤양.

## 보기

1. H. pylori 제균 치료
2. Octreotide 투여
3. 추적 내시경 및 조직 생검 **✔ 정답**
4. NSAID 복용 시작
5. 수혈

**정답: 3**

## 해설

NSAID 복용력 없이 발생한 크고 불규칙한 H. pylori 음성 위궤양은 악성(위암)일 가능성이 높다. 따라서 궤양 치료 전과 후에 추적 내시경 및 조직 생검을 통해 악성 여부를 반드시 재확인해야 한다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 NSAID나 H. pylori라는 두 가지 주요 위궤양 원인이 모두 배제된 상태입니다. 65세 고령에, 크기가 2.5cm로 크고, **불규칙한 경계**를 가진 궤양이 발견되었습니다. 이러한 소견은 양성 궤양보다는 악성 궤양(위암)을 강력하게 시사합니다.

**핵심! 위궤양의 감별 진단에서 악성 가능성을 평가하는 것이 최우선입니다.** 특히 원인이 명확하지 않은 위궤양, 크기가 큰 궤양, 불규칙한 형태, 고령 환자에서는 반드시 조직 검사를 통해 악성 여부를 배제해야 합니다. 궤양 치료 후에도 소실되지 않거나, 조직 검사 결과가 불확실한 경우, 추적 내시경 및 재생검은 표준 진료 지침에 명시된 필수 절차입니다.

**오답 분석:**
① 감별 포인트! H. pylori 제균 치료는 H. pylori 양성인 경우의 표준 치료입니다. 본 증례에서는 이미 음성으로 확인되었으므로 적절하지 않습니다.
② Octreotide 투여는 위장관 출혈, 특히 정맥류 출혈의 보조 치료에 사용됩니다. 본 증례의 주된 문제는 궤양의 성상 평가이므로 적절하지 않습니다.
④ NSAID 복용 시작은 궤양의 원인이 될 수 있어 절대 금기입니다.
⑤ 수혈은 활발한 출혈이나 심한 빈혈이 동반된 경우에 고려하는 **대증요법**입니다. 본 질문은 궤양 치료 "종료 후"의 필수 관리에 대한 것이므로 정답이 아닙니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 65세 여성, 흑색변(상부 위장관 출혈 의심) 주소. NSAID 복용력 없음. 내시경 소견: 위 전정부 소만에 크기 2.5cm, 불규칙한 경계의 궤양. H. pylori 검사 음성.

**진단적 접근:**
1. **초기 내시경 시 조직 생검**: 첫 내시경에서 궤양 가장자리 및 기저부에서 다점(multiple) 생검을 시행하여 악성 세포 유무를 확인해야 합니다.
2. **약물 치료 및 관찰** (양성 가정 하의 치료): 양성 궤양으로 가정하고 프로톤펌프억제제(PPI)로 8-12주 치료합니다.
3. **필수 추적 내시경**: 치료 종료 후 8-12주 이내에 반드시 추적 내시경을 시행하여 궤양의 치유 여부를 확인하고, **치유되지 않았거나 의심스러운 부위에서 재생검**을 시행합니다.

**주의사항:** "치료 후 궤양이 소실되었다" 하더라도, 초기 생검에서 악성 소견이 없었고 궤양의 특징이 매우 의심스러운 경우, 일부 가이드라인은 치료 후에도 재생검을 권고합니다. 절대 "치료 후 호전되었다"는 이유로 추적 관찰을 소홀히 해서는 안 됩니다.

## 핵심 개념

- **위궤양(Gastric Ulcer)** — 위 점막에 생긴 결손. NSAID 복용, H. pylori 감염, 스트레스 등이 주요 원인이며, 악성(위암)과의 감별이 필수적입니다.
- **헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)** — 위점막에 감염을 일으켜 만성 위염, 소화성 궤양, 위암의 주요 원인균입니다. 호기 검사, 내시경 조직 검사, 대변 항원 검사로 진단합니다.
- **추적 내시경(Follow-up Endoscopy)** — 치료 후 궤양의 치유 여부를 확인하고, 악성 가능성을 최종적으로 배제하기 위해 시행하는 반복 내시경 검사입니다. 고위험군에서는 필수입니다.
- **불규칙한 궤양 경계(Irregular Ulcer Margin)** — 내시경 소견상 궤양의 가장자리가 울퉁불퉁하거나 뚜렷하지 않은 상태로, 악성 궤양(위암)을 시사하는 중요한 소견입니다.
- **프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitor, PPI)** — 위벽 세포의 H+/K+ ATPase(프로톤펌프)를 억제하여 강력한 위산 분비 억제 효과를 나타내는 약물군(오메프라졸, 란소프라졸 등). 소화성 궤양의 일차 치료제입니다.

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