# 70세 여성이 3일 전부터 선홍색 혈변(hematochezia)을 하루 4-5회 보았다. 심한 복통은 없으나 배변 후 잔변감을 호소한다. 환자는 평소 고혈압과 당뇨병을 앓고 있다. 혈액 검사 및 CT 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 위장관

## 문제

70세 여성이 3일 전부터 선홍색 혈변(hematochezia)을 하루 4-5회 보았다. 심한 복통은 없으나 배변 후 잔변감을 호소한다. 환자는 평소 고혈압과 당뇨병을 앓고 있다. 혈액 검사 및 CT 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

Hb 10.5g/dL. CT: sigmoid colon에 분절적인 장벽 비후와 점막의 엄지 지문 모양(thumbprinting)이 관찰됨.

## 보기

1. 크론병
2. 궤양성 대장염
3. 대장암
4. 허혈성 대장염 **✔ 정답**
5. 감염성 대장염

**정답: 4**

## 해설

고령, 혈관 질환 위험 인자(고혈압, 당뇨), 통증이 심하지 않은 선홍색 혈변, 그리고 CT에서 분절적 장벽 비후 및 엄지 지문 모양은 허혈성 대장염을 강력히 시사하는 소견이다.

## 심화 해설

KMLE 핵심 해설
이 환자는 70세 고령에 고혈압과 당뇨병이라는 혈관 위험 인자를 가지고 있으며, **통증이 심하지 않은 선홍색 혈변(hematochezia)**을 보입니다. CT에서 Pathognomonic! S자 결장(sigmoid colon)에 **분절적인 장벽 비후와 점막의 엄지 지문 모양(thumbprinting)**이 관찰됩니다. 이는 장벽 점막하층의 부종과 출혈로 인한 특징적인 소견입니다.

**진단:** 이러한 임상 양상과 영상 소견은 허혈성 대장염(Ischemic colitis)을 가장 강력히 시사합니다. 고령, 혈관 위험 인자, 그리고 분수령(watershed area)인 S자 결장의 병변이 전형적입니다.

**정답 근거 및 기전:** 허혈성 대장염은 주로 장간막 혈류의 저관류로 인해 발생합니다. 고령, 죽상경화증(Atherosclerosis), 저혈량증(Hypovolemia), 심방세동(Atrial fibrillation) 등이 위험 인자입니다. 장간막 혈관의 혈전이나 색전, 혹은 혈압 강하로 인한 비폐색성 허혈이 원인이 될 수 있습니다. CT상의 "엄지 지문 모양"은 점막하 출혈과 부종의 결과입니다.

**오답 분석:**

- 감별 포인트! ① 크론병(Crohn's disease): 젊은 연령대에서 호발하며, 복통과 설사가 주 증상이고, 혈변보다는 잠혈이 더 흔합니다. CT에서 장벽 비후는 있지만, **장간막 지방 침윤(fat wrapping)**과 **누공(fistula)** 형성이 더 특징적입니다.

- 감별 포인트! ② 궤양성 대장염(Ulcerative colitis): 연속적인 점막 병변이 특징이며, 직장에서 시작해 근위부로 확장됩니다. 젊은 성인에서 호발하고, CT보다는 **대장내시경**이 확진 검사입니다.

- 감별 포인트! ③ 대장암(Colon cancer): 통증 없는 혈변은 공통점이지만, CT에서는 **종괴(mass)나 장관의 협착** 소견이 주로 보이며, "엄지 지문 모양"은 보기 드뭅니다.

- 감별 포인트! ⑤ 감염성 대장염(Infectious colitis): 발열, 심한 복통, 설사가 동반되는 경우가 많습니다. 캄필로박터(Campylobacter)나 시겔라(Shigella) 감염 시 혈변을 보일 수 있으나, 전염병학적 접촉력이 중요하고, CT 소견은 비특이적입니다.

**치료 알고리즘:** 1) 수액 공급 및 경구 금식을 통한 장 휴식. 2) 광범위 항생제(예: ciprofloxacin + metronidazole) 투여로 2차 감염 및 장 천공 예방. 3) 지지적 치료. 수술(장 절제술)은 **장 천공, 패혈증, 괴사**가 발생한 경우에 시행합니다.

## 임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
**환자 증례:** 70세 여성, 혈관 위험 인자(고혈압, 당뇨) 보유. 주소: 통증이 심하지 않은 선홍색 혈변.

**진단적 접근:**
1. **가장 먼저 할 검사:** 활력 징후 평가, 기본 혈액 검사(혈구 수, 전해질, 젖산염(Lactate)), 복부/골반 CT 조영 증강 검사.
2. **확진 검사:** 대장내시경(Colonoscopy). 급성기에는 천공 위험이 있어 주의하며, 일반적으로 증상 발생 48시간 이내에 시행합니다. 점막의 궤양, 출혈, 창백한 부위를 관찰하고 조직 검사를 시행할 수 있습니다.

**치료 계획:**
- 입원 치료가 원칙입니다.
- 경구 금식(NPO), 정맥 수액 요법.
- 항생제: Ciprofloxacin과 Metronidazole 병용.
- 통증 조절(마약성 진통제는 장 운동 억제로 인해 사용을 피함).
- 기저 질환(고혈압, 당뇨) 관리.

**주의사항:** 환자 상태가 급격히 악화하거나, 복부 압통/반발압통이 심해지고, 백혈구 수치와 젖산염이 상승하면 **장 괴사나 천공**을 의심하고 긴급 수술을 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "선홍색 혈변이 나왔다고 무조건 하부 위장관 출혈로만 생각하면 안 돼요. 고령 환자에서 '통증 없는 혈변'은 대장암도 중요한 감별이지만, 이 문제처럼 혈관 위험 인자가 있고 CT에 'thumbprinting'이 보이면 허혈성 대장염이 정답입니다. 젊은 환자였다면 궤양성 대장염이나 감염성을 먼저 생각해보세요."

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